儿科里的NEC是什么病
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  发布时间：2007-10-24 15:57:30

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休 闲 居编 辑

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新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），多见于早产儿，目前认为与肠道发育不成熟，围产期缺氧、缺血、感染、高渗饮食等因素有关，以胃肠道缺血坏死及常并发肠穿孔为其特征， 是新生儿期死亡的主要原因之一。

一、临床表现

早产儿，小于胎龄儿较多见。可有窒息、肠道或全身感染、脐动脉插管、交换输血史，或先天性心脏病，绝大多数已开奶。新生儿期均可发病，以出生后3-12日较多见、临床以腹胀，呕吐，血便为主要表现。

（1）腹胀：常为首发症状，先胃部，后全腹胀，肠鸣减弱或消失，当肠坏死或穿孔时，腹壁可出现局部红肿，发硬。

（2）呕吐：呕吐物可带胆汁或咖啡样。

（3）腹泻、血便：一般先有腹泻，排水样便，日5～10次，l～2天后排血便，可为鲜血，果酱样或黑便，甚或仅有便中带血丝。

（4）其他：精神萎靡，反应低下，四肢厥冷，面色苍灰，酸中毒等。

本病轻重悬殊，轻者可仅表现为腹胀，胃潴留，或有呕吐，腹泻，血便；重者可有呼吸暂停，心动过缓，体温不稳，血压下降；暴发者很快出现持续性酸中毒，休克，腹膜炎，肠穿孔。

二、辅助检查

1．X线

（1）早期表现：①小肠甚或结肠肠管轻至中度扩张，肠粘膜水肿，肠间隙增厚＜2mm。②部分胀气肠管僵硬，分节，肠腔不规则或狭窄变细，肠管内有小气液面。上述两项可单独或先后出现，此时须密切结合临床考虑，对可疑病例，应每4～6小时照片检查1次，因肠管处于动态中。1~2次照片常不能确诊。

（2）进展期表现：呈典型 NEC X线征。①肠管明显扩张，僵直固定，表示该肠段已坏死，丧失动力。②肠间隙增厚＞2mm。③肠腔内可见多个细小液平面，呈阶梯样改变。③肠壁积气，多见于右下腹，粘膜下层可见小囊泡或串珠状积气，或浆膜下呈细线状，半弧状，环状透亮影，表示病程有进展，为诊断本病的重要依据，但非特异性，起病早，未经胃肠喂养之患儿可无此征。⑤腹腔出现渗液并逐渐增多。⑥门静脉积气：自肝门向肝内呈树技状积气影，存在时间短暂，约之小时内可消失，其出现说明病变广泛。肠壁积气与门静脉积气常仅见于最初的几张照片上，并且迅速消失，极易遗漏。⑦气腹：表示有肠穿孔。应注意有10%患儿可无上述 X线征，而仅为死后病理诊断。此外，亦有介绍经胃肠道注碘葡酸胺造影检查用于早期诊断者。

（2）其他：血常规可见白细胞数升高，血小板减少；血气检查见动脉血氧分压下降，酸中毒；大便潜血阳性；血细菌培养阳性（以缺氧为主者，阳性菌可能为肠道继发感染的细菌。以感染为主者，阳性菌可能即为 NEC的致病菌）；超声波检查门静脉微小气泡影；C反应蛋白升高，血清已糖酸胶酶升高；尿中D一乳酸盐显著增加等。

三、诊断

1．病史：重点是了解围生期缺氧史，新生儿期感染史及喂养史。

2．临床诊断：NEC临床表现很不典型，早期诊断困难，早产儿如有围生期缺氧史，早期鼻饲史，出现拒食，呕吐胆汁样物或腹胀时，应注意缺氧缺血性损害所致NEC，足月儿或早产儿有败血症，肺炎，腹泻等感染而伴拒食，呕吐，腹胀，则应注意感染性损害所致NEC。对无肉眼血便病例尤应警惕，应及早作大便潜血及腹部X线检查，争取早期诊断。

3．X线诊断：腹部X线平片的典型改变，是NEC确诊的主要依据。虽然X线诊断比临床诊断迟24小时，但仍有助于早期诊断。

NEC分为三期：

I期（可疑 NEC）：表现为体温不升，轻度腹胀，胃潴留，绿色或血性胃内容物，呕吐，大便潜血或直肠有鲜红血。X线见肠管扩张，轻度肠梗阻征。

II期（确诊NEC）：除第I期表现外，尚可有血便，呕血，腹胀加剧，轻度代谢性酸中毒，血小板减少，肠鸣消失，腹部或有压痛。X线可见肠管僵直固定，肠壁积气，甚或门静脉积气。

III期（重症NEC）：全身进行性恶化，频发呼吸暂停，持续酸中毒，低血压，腹膜炎，或有播散性血管内凝血，肠穿孔。X线可见腹水或气腹。

四、治疗

对可疑病例，不必等候X线结果，应马上处理。

1．禁食与胃肠减压：可疑病例2～3天，轻症10～14天，重症14~20天，待腹胀消失，肠鸣恢复，大便潜血阴转，临床一般症状好转，才开始恢复饮食。先用5%葡萄糖水3~5ml试喂，如无呕吐，腹胀，可喂母乳或稀释牛奶，每次3~5ml，以后渐增量（每次2ml），如奶前胃管抽出残奶，应减量或停喂l~2次，如此逐渐进行，切忌喂奶过早，增奶过快，否则易复发或致病情恶化。加足热量需7~14天。

2．静脉补液：可用经周围静脉的非肠道营养以保证较高热卡。配方可用10%脂肪乳剂1～2g／kg·d（输注时间应大于12~16小时），复方结晶氨基酸2～2．5g／kg·d，葡萄糖 10~13g／kg·d（浓度勿超过13%），电解质，多种维生素适量。液量为 120~150ml／kg·d，24／小时均匀滴入，热卡为50~80 kcal／kg·d，可从小剂量开始，逐渐增加，如此即可满足患儿应激状态下的消耗，体重有所增加，以免体格及智力发育落后。晚期患儿因可有休克，肠壁水肿，腹膜炎，腹水等致第三间隙失水，补液量可增至200~300ml／kg·d以维持血容量。体液恢复的标志是心率，血压，尿量恢复正常，酸中毒纠正，也可作经皮氧分压监测，当组织灌注改善后。氧分压亦得以改善。

3．抗生素应用：由缺氧缺血所致的 NEC，抗生素作用不大，由感染所致的 NEC，抗生素虽有一定疗效，但因致病菌尚不肯定，故选择药物无一定标准。通常对肠道杆菌可联合应用氨卞青霉素及先锋霉素，对厌氧菌可用灭滴灵。也可根据药敏试验选用，II期者疗程7~10天，III期者疗程2～3周。过去主张口服抗生素，近年证明它不能改变病程，也不能预防肠穿孔。

4．对症治疗：酸中毒者用碳酸氢钠，心功能不全或低血压用增强心脏收缩药或血管活性药如多巴胺，多巴酚丁胺等。

5．抗自由基药：应用抗自由基药物必须早期使用才能收效，超氧化物歧化酶（SOD）与过氧化氢酶（CAT）合并使用效果较好。维生素E，半胱氨酸等也有一定作用。

6．外科手术 手术治疗病例占23%～56%，手术指征有：①气腹：占NEC时17%，80%见于发病30小时内。20%见于发病30~96小时。②广泛肠壁积气：肠壁积气范围与肠坏死部位相符。③门静脉积气 气体与细菌可同时进入血液内，发生败血症，这类患儿常有全肠坏死。④腹腔渗液增多：表示受累肠管已全层坏死，已有小穿孔或即将穿孔，渗液多为血性。⑤肠管僵直固定，肠间隙增厚达3mm以上，肠管边沿模糊：表明该段肠管已坏死。⑥肠梗阻加重。⑦腹壁红肿，可触及固定性炎症肿块。⑧内科保守治疗12～48小时无效：临床进一步恶化、出现休克、顽固酸中毒经4小时矫治无效、大量血便或血小板进行性下降。

五、预防

重视围产期保健，减少早产儿发生率，预防细菌感染，是预防 NEC的根本措施。①预防新生儿缺氧性疾病，如有发生，应禁食3～5天，使肠道充分休息，至病情好转，以免肠灌注不良。②提倡母乳喂养，尤其出生2周内，人乳中IgA含量高，对新生儿胃肠道粘膜育局部保护作用，且人乳渗透压低，为286mOsm/L。③预防感染发生。④早产儿胃酸过少，有人给予酸化牛奶喂养以降低胃液pH值，认为可阻止细菌在胃内繁殖，可显著降低NEC的发生率。⑤有报告产前皮质类固醇治疗，可使NEC发病率显著减少，产后新生儿使用虽不能有效降低NEC发病率，但可改善其临床过程，降低病死率。⑥口服人类免疫球蛋白，亦可预防早产儿发生NEC。

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