关于心脏移植
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  发布时间：2007-08-18 21:18:58

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心脏移植是怎么把心脏取出来的
心脏生长的地方可是有肋骨的

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1、心脏移植供体的选择标准。
由于器官短缺，如果没被排除，每个心脏都可能被用于移植。过去，供体的排除标准包括年龄大于50岁、有个人或家族性的心脏病史、有较长时间的心搏停止发作、需要较高水平的收缩力支持、高血压史以及心电图（EKG）异常。现在认为这些标准只是相对的而非绝对的禁忌症。每个患者都应作超声心动图检查，它可提示心室和瓣膜功能以及异常心壁运动方面的信息。如果患者年逾40岁或者有过提示冠脉疾病的病史，就应作心导管检查。绝对的排除标准包括广泛的冠脉疾病、未得到纠正的瓣膜病变、明显的局部心壁运动异常、有右室严重挫伤的证据以及心室功能的严重障碍。
有某些相对禁忌症的心脏仍可使用。脑死亡引起的心肌功能障碍，如果没有其他理由可以解释其射血分数的下降，这样的心脏仍可利用，一旦植入常能恢复正常。对于有限的冠脉疾病，通常可在移植心脏的同时施行冠脉旁路手术，但这一技术还存在着争论。如果瓣膜的病变还没有影响到它的几何形态和功能，也可获得修复。调整容量负荷和使用α-选择性药物去维持系统血压通常可以降低高剂量收缩药物的用量。肥大的心脏不能耐受缺血，所以严重肥大的心脏可能不应采用。中度肥大的心脏常能成功移植。
细菌感染是供体心脏的相对禁忌症。有血培养阳性史的心脏应进一步检查心内膜炎，但许多是可用的。肝炎阳性的供体可用于同型肝炎阳性的受体。一些小组主张把C型肝炎的供体用于阴性的受体，其依据是C型肝炎在这些患者中的发病率和疾病并发率都很低。这一观点仍存在着争论。除脑瘤外的大多数恶性肿瘤患者都不能作为供体。休 闲 居 编 辑
植入前的缺血时间很重要。过去，缺血时间超过4小时，发生死亡的机会就会增加。由于采取了新的保存技术，一些小组已将最长缺血时间延长到了6小时。
2、如何匹配供体心脏和受体？
移植委员会使用了一大堆判断方法。对一个供体心脏选择一个“理想”的受体，这将取决于许多变量：年龄、身高、体重、胖瘦、性别和手术前的心脏功能。某些变量表现为能显著降低受体的幸存率，例如年轻受体、老年供体、供体体表面积较小以及女性供体的心脏对一个男性受体。导致受体死亡率上升的其他因素包括受体的肺血管阻力增加、移植时需要收缩力支持、供体有收缩力支持、供体有糖尿病、缺血时间较长（>4小时）以及超声心动图发现供体有壁运动异常。
每一供体和受体的匹配都必须按个体化原则进行，分别根据供体和受体的相关因素作出决定。最重要的是血型。与输血一样，AB型受体可以接受A、B和O型的心脏；B型受体可以接受B和O型心脏；A型受体可接受A和O型心脏；O受体只能接受O型心脏。一旦血型相配，下一个标准就是尺寸。较大供体的心脏一般适用于较小的受体。较小的心脏功能可能不足以支持较大受体的循环，特别是有肺高压的时候。虽然历史上要求供体和受体在体重上的差异应在20%之内，但在某些情况下，供体体重比受体低至50%仍旧获得了成功。供体的病史很重要。脂肪比例较低的运动员作为供体的时候，其心脏可以支持很大受体的循环。
为把边缘心脏用于边缘受体，已经建立了一套被人们接受的程序。如果该心脏不能用于一系列主要受体，那么，排除了其他问题（如年龄>65岁）的受体则可接受其移植。肺高压的患者则比例特殊，因为移植后的右室衰竭可能成为一毁灭性的并发症。过大的心脏已可用于患有严重肺高压的患者。
3、谈谈供体和受体手术队之间的交流报告。
供体和受体手术队之间的不断交流是很必要的。在离开前，要安排好心脏到达的时间，还要相应地作好计划。供体队按计划到达时要通知受体队。电话证实时，供体队应申明这一心脏是否可被接受以及是否会取决于任何特殊问题。此外，供体队应估计一个交叉钳夹时间和转移时间。
4、谈谈对供体进行采集的准备。
到达供体的医院时，应对供体的心肺状态进行评价并记录其异常。绝对有必要获得准确的病史，包括内科问题、既往手术史和脑死亡的原因。为优化供体器官的氧合和灌注，应该作动脉血气分析、实验室试验和胸部放射。由于供体的脑常出现水肿，尿量明显增加，所以必须予以置换以防止低血容量症。当患者需要复苏的时候，应补充足够的液体、减少β-兴奋剂的用量、给予α-兴奋剂。把类固醇、三碘甲状腺原氨酸和葡萄糖-胰岛素-钾溶液用于辅助复苏是成功的。进入手术室，要检查心脏并决定其可接受程度：
·行胸骨切开术，用缝线作一个心包支架
·去感觉主动脉、肺动脉和左右心房的震颤
·检查心脏的壁运动、疤痕和挫伤
·触摸并观察冠状动脉，看有无动脉粥样硬化
·分离出主动脉、肺动脉和上下腔静脉
·绕上腔静脉放一根丝线
·接受或拒绝这一心脏
5、器官的回收有哪些步骤？
1.在插管和结扎主动脉和下腔静脉前，肝/肾组从后面进去檫洗容器。
2.明确肝/肾组是否已经作好了向心包灌注或进入肾下腔静脉的准备。
3.从静脉给予30000u的肝素。
4.牢固缝合已放置好的心麻痹管，并粘住那些与盛有贯注液的压力包相连的冲洗、钳夹灌注管线。
5.确认其他组准备妥当之后，结扎上腔静脉。如果腹部器官组拟从下腔静脉灌注，则要在心包处钳夹下腔静脉；如果他们是向心包内灌注，就不要夹住下腔静脉。
6.心脏排空后，钳夹主动脉并开始灌入灌注液。
7.在前侧切一半下腔静脉，注入右心和腹部灌注液。把一根吸引管直接放入下腔静脉内。
8.切开左上肺静脉或（如果要采集肺脏）左心耳，灌注左室，并吸引从肺返回的灌注液。
9.把心脏浸入冰融液中。
10.认真观察灌注是否充分、右室或左室是否扩张，特别是要采集肺脏的时候。肺灌注液将回到左房，所以左房必须充分灌注。
11.一旦完成灌注，切除心脏。
·在主动脉弓处分离心脏。
·在无名静脉分叉处分离上腔静脉、分离下腔静脉并用心包液冲洗。
·分离肺静脉并用心包液冲洗，除非要摘除肺脏。然后把一小段房套连到静脉上。
·在分叉处分离肺动脉。
12.检查瓣膜有无缺损和赘生物。
13.检查卵圆孔是否未闭。
14.确保心房组织有足够的边缘与冠状窦相连。
15.装入冰冻灌注液。
16.通知受体医院，向他们证实采集成功并估计一下到达的时间。
受体接受移植的时间直接影响到供体手术的时间。如果受体不能承受再次手术，时间就特别重要，尤其是带有左室辅助装置（VAD）的患者。必须协调好时间以缩短缺血时间。为便于及时植入，可能需要在交叉钳夹之前推迟供体手术的
7、保存器官的最佳溶液是什么？
采集器官时冲洗心脏的目的是要创造一个能减少缺血影响的环境，用保存液去冲出供体的血液、冷却心脏并消除电活动以降低代谢率。低温很重要，保存心脏的目标温度是0-5°。
保存液从单纯的冰融电解质液到含有代谢添加剂的复合液变化不定。短暂缺血（<4小时）时的溶液选择不是太困难。如果缺血时间较长，用复合液更好一些。按照电解质的相对组份，保存液可分为细胞内液和细胞外液。细胞内液含中到高量的钾和低量的钠。这一组成可减轻低血容量症所致的细胞水肿。威斯康星州大学溶液、Eurocollins和Brestschneider（HTK）溶液都是细胞内液。细胞外液含低到中量的钾。它们能减轻细胞的损伤并可避免高钾（细胞内）溶液对血管阻力的升高。斯坦福、Hopkins、St.Thomas医院和Celsior溶液都是细胞外液。
常常向这些溶液中加一些其他东西以改善移植物的保存。Impermeants（甘露醇和乳糖醛酸盐）被认为可以减轻细胞内水肿。代谢底物包括腺苷、L-丙酮酸、谷氨酸和组氨酸。抗氧化剂也可减轻细胞的损伤。
8、 比较并对比双腔静脉和双心房吻合术。
双心房和双腔静脉是移植技术的一种分类。在传统的双心房吻合术（由Lower和Shunway提出）中，供体和受体的大部分心房都被保留下来，并缝合在一起。所以常常造成了一个较大的心房，使心脏的几何形状发生改变，结果是心房不能有效地帮助心室充盈和射血，引起房室瓣关闭不全和心房节律障碍。虽然有多种途径，但双腔静脉术需要去除大部分的受体心房组织并直接吻合到肺静脉和腔静脉上。有时会在肺静脉之间留下一狭窄的心房组织桥。这种技术的主要并发症是吻合性狭窄，主要是在上腔静脉。此外，有人认为双腔静脉术有更多的技术要求。
针对这两项技术的对比研究提示，双腔静脉术能提供更有效的心房收缩、较少发生心房节律障碍、平均肺动脉压和右肺压较低、左室射血分数较高、较少需要永久性起搏器、较少出现明显的三尖瓣返流。
9、 异位心脏移植的指征是什么？如何实施？
异位心脏移植是受体的心脏仍然保留在原位，将供体心脏与之粘连。当移植队认为常规的常位（正位）技术会增加围手术期的死亡率时，就要采用这种方法。那些有明显肺高压（>6Woods单位）或需要紧急植入边缘供体心脏的患者应接受这种手术。
植入方法如下：紧密缝合右肺静脉和下腔静脉。首先吻合两心房，然后把右房吻合到上腔静脉上。以尾——向——侧方式把供体主动脉吻合到受体主动脉上，用一移植物连接这两条肺动脉。


10、谈谈处理肺高压和右室衰竭的方法。
心脏移植的绝对禁忌症之一是不可逆转的肺高压（>6Woods单位）。所以一定要认真评价有肺高压的患者，找出有无可逆性证据。心导管室应该通过扩张血管（供氧、硝普钠、一氧化氮、多巴酚丁胺、米力农和前列腺素）去建立可逆性。第一次干预时没有反应的患者，可在收缩力支持24-48小时后给予再次评价。术后也可采用相同的方法。术后主要处理是充分镇静、供氧、过度通气和防止酸中毒，也可能需要化学性麻痹。硝普钠、米力农和多巴酚丁胺是二线治疗。术后早期使用前列腺素也有帮助。一氧化氮可舒张平滑肌，有人已用它来降低肺高压。
11、对带VAD的患者进行移植时，有哪些特别的技术要领？
安置VAD常常比将它取出来容易得多。炎症反应很可能是因为构成VAD的外源物质。预防是一项重要原则。恰当的植入方法或许能便于今后的取出。将流出管放入主动脉的右侧（不直接从前侧）并/或把移植物放入右侧胸腔可以减轻再次进入这些结构时的损伤，有些移植手术医生是用Gore-Tex膜封闭心包囊。先打开腹部切口，然后把导管伸入胸腔，这一点非常重要。胸部放射在导管定位中的价值是难以估计的。如果不慎打开了VAD的流出移植物，必要时可插管进行分流。抑肽酶也可减少出血。因有发生过敏的可能，所以应在插管后才给抑肽酶。

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