抑郁障碍的治疗法(一)
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  发布时间：2007-08-16 11:33:28

    抑郁障碍的治疗可能是初级保健工作中最重要的工作之一。研究一致显示，绝大多数抑郁障碍病人可以有效地加以治疗。治疗通常使病人在1-2个月内重新回到他们病前的功能水平。近来的研究也显示，绝大多数的再发可能被阻止。

    极轻度的抑郁障碍常不需要经过治疗即可缓解，因此，重要的是，医生要明白在何时开始治疗。

    抑郁障碍的治疗通常可以在初级保健医师的工作环境中完成。仅部分病人将需咨询或转诊给专家。在早期阶段，初级保健医师花费额外的时间来诊断病人，对病人/家庭进行教育，从长期来看可以省时间，因为，此后访问有可能少花时间，并且因含糊的躯体主诉频繁看病的可能性也少。

    本章描述抑郁障碍治疗的不同方式：不同类型的抗抑郁剂，不同种类的正规的心理治疗以及电休克治疗（ECT）。然后将讨论在抑郁障碍不同阶段这些治疗的适应症，包括急性阶段、持续阶段和维持阶段。

    最后，我们将讨论临床治疗即医患之间的治疗联盟、发展家庭作为治疗联盟，病人/家属的教育，随访并评价正在接受的治疗病人的重要性。初级保健医师，特别是认识病人和家属者，处于极其有利的地位，易和抑郁症病人形成治疗联盟，并帮助他/她克服治疗依从的严重障碍，而这种障碍是与该病内在的悲观、动机差、精力差、社会隔离和罪恶感有关。

    治疗的目的

    一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目的是减少症状和早期摆脱痛苦。治疗和干预应该尽可能地首先使用成功把握最大、副作用最小的方法。治疗的首要目的，按优选次序依次为：

减少并最终清除抑郁障碍的所有症状和体征
恢复心理、社会和职业功能，达到病前状态
尽量减少复发和再发的可能性

    治疗方式的概述

    当今的世界上，很多的医师有治疗抑郁症的三种主要的方式（或它们的组合），药物治疗、正规心理治疗以及电休克治疗（ECT），每种治疗方式对特定的病人都有潜在的价值，在本章节，也将讨论它们的优缺点。

    抗抑郁剂治疗

    很多随机、对照临床试验已经显示，抗抑郁剂治疗所有形式的抑郁发作，如：心境恶劣障碍、双相障碍的抑郁相。中到重度抑郁发作，甚至是发作程度较轻者，抗抑郁剂已经显示比安慰剂更加有效，并比心理治疗要优越(Elkin等,1989; Paykel等,1988; Stewat等,1983)。然而，对临床抑郁很轻的患者的临床试验中，还没有证明药物治疗的有效性。
    
    抗抑郁剂治疗，即使是在重大生活事件出现的情况下也是有效的，如严重躯体疾病（如癌症、心脏病等）或失业，不应该仅因情况的可理解性和归因于应激因素而对持续的抑郁不予以制止。除非有禁忌症，抗抑郁剂是治疗重度和中度抑郁以及心境恶劣障碍的首选治疗。
    
    荟萃分析研究抑郁发作的病人接受抗抑郁剂的治疗,结果提示，总体上讲，绝大多数抗抑郁剂疗效类似，不同药物和安慰剂的比较结果相似。而且，抑郁症的药物疗效的研究资料表明，适合于老年病人的疗效类似于年轻人。

    与抗抑郁剂不同的是，抗焦虑剂（也许除外佳静安定）对治疗抑郁症无效。抗焦虑药均可能作用于抑郁症常伴的焦虑症状，而且会减少临床的总体严重程度。但是，因为他们不是治疗基本潜在的抑郁症状，所以自杀的风险和抑郁症状存在。

    抗抑郁药物的分类

    抗抑郁剂可以根据对有关的不同递质受体的作用而分类。
表5.1列出了目前还在使用的各种抗抑郁剂种类。

    五羟色胺去甲肾上腺素重摄取抑制剂--TCAs 及其他：三环类抗抑郁剂（TCAs），包括二级和三级胺，抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的重吸收。这类抗抑郁剂已经使用40年。因此，关于它们的疗效有大量的数据。直到近来，TCAs是和其他新药比较的金标准。

    然而TCAs对多种神经递质受体有不同的作用，包括毒蕈碱、组胺能以及α1肾上腺素能受体，因此和众多的副反应有关。有些副作用（如镇静、体重增加和口干）是令人烦恼的，而且可能导致不依从；其他的副作用如意识不清、心律失常、体位性低血压、尿潴留，能导致严重的问题，特别是对老年人、心脏病患者以及良性前列腺增生者。这些副作用常导致不充分的治疗，因为患者不依从治疗，或医生倾向处方药物的剂量低于有效剂量以期避免副作用(McCombs等, 1990)。

    不依从和不充分治疗的可能性搅乱了花费这个问题，TCAs通常非常便宜，比其他任何抗抑郁剂都便宜。一些近期的研究都提示，某些更贵药物（它们的副作较少）的总体花费（包括重复看病，不必要的诊断性检查，与劳动生产力降低相关的间接费用，增加缺勤）可能更低。

    新的TCAs和万拉法新在副反应特点方面类似于老的TCAs（如丙咪嗪和阿米替林），但是副反应的程度较轻。

    五羟色胺重摄取抑制剂（SSRIs）：已显示SSRIs 的疗效和TCAs类似，但是因为它们受体选择性，它的副作用更容易耐受，临床研究提示与TCAs相比，SSRIs 副反应明显少(Montgomery等,1988)。SSRIs最常见的副作用包括：恶心、头痛、紧张、失眠和腹泻，通常是轻微，短暂的。

     副作用少，并且1天1次的服法，可改善病人的依从性。对副反应方面的耐受性更好包括无抗胆碱能效应，比如对老年病人和心脏病人特别有益。另外，与TCAs相比，SSRIs 的过量安全范围更广。

    SSRIs 通常与镇静无关，这在所有的药物当中有些不同。尽管这对很多病人来说是个明显的优点，但有些抑郁障碍的病人有明显的焦虑和/或失眠。对这样的病人来说，有些临床医师发现TCAs的镇静效应是有益的。有趣的是，近来临床研究已经提示无镇静作用的SSRIs缓解与抑郁相关的焦虑症状，是和阿米替林（一种有镇静作用的TCAs）一样快速有效。偶尔对那些特别为焦虑症状所困的病人，临床医师给予抗焦虑药辅助治疗，直到抗抑郁剂充分发挥作用。

    SSRIs 已在某些国家成为第一线的处方药，它们使用的主要缺点是价格较高。

    除抗抑郁效应之外，SSRIs和TCAs中的氯丙咪嗪治疗强迫症（OCD）有效，因此，对合并抑郁病和OCD的病人是特别好的选择。

    单胺氧化胺抑制剂（MAOIs）：MAOIs 的疗效由来已久，特别是对具有不典型特点的抑郁发作，但是它们的使用仍受到某些限制。因为它们和饮食中的酪胺（可出现在常用的食物中，如奶酪、红酒和薰淹肉）某些拟交感或五羟色胺能药（包括常见的药物，如抗凝剂）交互作用，能够促发有潜在生命威胁的高温和高血压危象，并增加心肌梗塞和卒中的危险。因此MAOIs常由专家使用，甚至是仅作二线用药（即当TCAs或新型的药物失败之后）。

    可逆性单胺氧化胺抑制剂（RIMA）吗氯贝胺，似乎不影响饮食中的酪胺，近来已在一些国家上市(Stefanis等,1984)。该药优先抑制MAOA。在临床前试验中，吗氯贝胺既不对肝脏产生毒性，又不显著增强酪胺。吗氯贝胺已显示出和去甲咪嗪效果相同(Stefanis等,1984)。数个多中心临床研究发现吗氯贝胺治疗抑郁症病人的疗效优于安慰剂(Angst和 stabl,1992; Versiani等,1989)。最常见的副作用是口干、嗜睡、头痛、头晕和精神运动性激越，通常，初始剂量是300毫克/天，假如3周内没有反应，缓慢加药至750毫克/天。

    其他新药：安非他酮抑制多巴胺和去甲肾上腺素再摄取，是一种有效的药物，可耐受的副反应类似于SSRIs 。然而，由于剂量有关的抽搐风险增加，安非他酮必须分次给药，并对抽搐风险增高的病人或那些服降低抽搐阈值的药物（如氯丙嗪或锂盐）的病人避免使用。

    5-HT2 受体阻滞剂，曲唑酮和更新的药物奈法唑酮、阿莫沙平有一些与TCA类似的副作用，并且必须分次给药，因为它们的半衰期短。

    抗抑郁剂的选择

    如以前所述，在一般人群样本中，所有的抗抑郁剂疗效相近。虽然个别病人可能对某种药物的反应要好于另外一种，但在治疗前并不能可靠地预测疗效。因此，抗抑郁剂的选择主要依赖于影响依从性的因素（如副反应特征和剂量服用方法）。
依从性是特别主要的问题，因为：

疾病特征，如缺乏动机和无助感，使抑郁障碍病人特别容易不依从治疗。
开始治疗和充分疗效间隔的时间延长对病人来说可能是令人失望。
目前对很多有再发倾向的病人推荐长程治疗进一步增加了非依从性；当他们无症状时仍接受长期治疗，病人更易漏服药物。
在很多社会里，与精神疾病相关的歧视使病人不愿服药（特别在其他人在场时）。

    考虑到不同药物疗效类似和治疗依从的重要性，在选择抗抑郁剂时应考虑的因素有：

    短期和长期的副作用

影响依从性的其他因素，如剂量服法（一日一次更好），药物特性对病人生活方式的影响（即镇静、饮食限制），药物花费。
伴随的非精神科的躯体疾病，如心脏病，可能增加某种药物的风险。
以前的对抗抑郁剂反应好或差。
一级亲属对某药反应的病史。
病人年龄。
内科医师对不同药物的经验。
病人的偏好。

    迫使选择这种而不是那种药物的一些特定情况，包括：

心脏病：虽然TCAs的标准剂量可以被某些心脏病人耐受，但是，这些药物可以产生心律失常和体位性低血压，特别是在高剂量情况下。因此SSRIs对严重的心脏病人更好。
癫痫：明确缺乏癫痫可能的抗抑郁剂，仅有老的MAOIs，虽然新型抗抑郁剂的这种效应要少于TCAs。
过量：有高度过量风险的病人应使用SSRIs而不是TCAs治疗，因为前者过量安全范围更宽。2周治疗剂量的TCA顿服可能是致死性的。
老年：对老年人SSRIs通常要好于TCAs。原因如下：与TCAs相关的镇静和体位性低血压增加了摔倒和股骨骨折的危险，在超过65岁的病人可达60%(Ray等,1991)；对患良性前列腺肥大的老年男性可能带来尿潴留问题；很多老年人患心脏病（见上面）；与TCAs相关的意识混浊、镇静、记忆损害、视物模糊对老年病人可能特别痛苦。
合并强迫症：抑郁障碍和OCD的病人可能从对这二种疾病都有效的药物中获得好处，这些药物包括：SSRIs和氯丙咪嗪。
非典型特征：抑郁障碍病人有不典型的特征，对MAOIs或RIMA的疗效可能好于TCA。
药物交互作用：所有抗抑郁剂都有和其他药物发生交互作用的可能性。很明显，应避免与可能有危险交互作用的药物合用。如，TCAs应避免和抗心律失常药物或MAOIs合用。SSRIs与MAOIs可能有危险的药物交互作用，而且MAOIs不应和血管收缩药，抗凝剂、哌替定、富含酪胺的食物合用。另一种情况，当与有协同作用的药物合用时，有必要调节剂量。
重要的是，15%至20%的抑郁症病人对药物治疗无效。

    正规的心理治疗技术

    心理治疗是一个普通术语，指的是在其即刻的、中期的和长期的目标中，使用不同的语言或非语言技术和方法。这里我们使用正规心理治疗的术语是承认以下的事实：即在每日的临床实践中，均运用心理治疗尽管是非特异性的。这与使用特殊的技术的正规心理治疗是有区别的。

    单用正规心理治疗治疗抑郁障碍的证据主要限于短期的定式的心理治疗的某些随机、对照实验，包括认知(CT)、行为(BT)（Gelder, 1969）、人际关系(IPT)、婚姻(MT)（Hippiust Stefanis,1994）以及短暂动力学（BDP）的治疗。这些试验通常纳入的抑郁障碍病人的严重程度不及药物治疗试验组。结果提示，享受正规的有时间限制治疗的患者比等待治疗的患者的疗效更佳。在比较正规心理治疗和标准抗抑郁剂治疗的试验中，两者疗效相等。然而读者应意识到，与抗抑郁剂治疗试验不同，仅一个正规心理治疗试验包括安慰剂对照组；在那个研究中，CT和IPT疗效不及药物治疗中至重度抑郁疗效果好(Elkin等,1989)。对轻度抑郁症病人心

    然而，临床经验已明确显示，有精神病特征或严重植物神经症状的病人，不能积极参与治疗的过程，因此不应该单独使用心理治疗。

    出现人格障碍也可能降低或延迟对认知、人际间治疗、和其他时间限定的针对症状单独的心理治疗，对药物治疗也是如此。婚姻不满也可能预示着在维持IPT后的高复发和再发。
因此，单用心理治疗减少抑郁障碍的症状，无论是心境恶劣或抑郁发作，都可考虑为第一线的治疗，仅当：

抑郁症是轻度，无精神病性特征，无重性抑郁特征
有慢性心理社会问题的病史（在抑郁发作的期间和之外）

    这些建议仅适用于三种时间限制的、正规心理治疗：认知、行为、和人际间治疗。假如正规心理治疗无效，或在12周之内没有达到全部症状的缓解，应慎重地考虑药物治疗，因为有很强的证据表明它的特殊疗效。

    同时使用心理治疗和抗抑郁剂

    合并药物治疗和心理治疗的可能的益处仍在研究之中，到目前为止，与单用药物治疗或心理治疗相比，合并治疗的随机对照研究提示，有些情况下，合并治疗比单一治疗仅有轻度的优势，而在另外的一些情况下，又没有优势，特别是在症状减少方面。另一方面，有些证据表示合并治疗可能比单一治疗有更广的疗效（Friedman,1975; Weissman,1979），特别是心理治疗能改善人际关系和社会适应能力（Friedman,1975）。
合并治疗可能有效，假如：

单一治疗仅有部分疗效
临床情况提示，治疗二种不同的靶目标（即药物治疗针对症状减少，正规心理治疗针对心理/社会/职业问题）
疾病的以前病程为慢性的，发作间歇恢复差或病程延长（即持续越过2年）

    电休克治疗（ECT）

    ECT被很多的神话和误解所包围，至少部分是由于非专业出版物所刊登的有煽动性的文章和广为流传的错误信息所激发。这是令人遗憾的，因为，对特定的一部分严重病人来说，ECT是非常安全有效的，包括：

严重的或精神病性的抑郁障碍病人，有急性自杀或危险的妄想，对恰当的药物治疗无效或有存在使用抗抑郁剂，抗精神病药产生危险的潜在躯体疾病。
严重抑郁症病人伴明显植物神经症状、精神运动性紊乱（即迟滞）或功能下降、对不止一种的抗抑郁剂治疗无效 或不能耐受抑郁剂治疗。
病人处生命危险的状况，需要快速疗效如高度自杀危险，或拒绝进食或进水。

    出现躯体或精神病性症状，以及以前对ECT疗效好，似乎是疗效好的预测因子（Lykouras等，1993）。

    步骤

    在ECT中，在病人头部使用电刺激可诱发癫痫大发作。当今，推荐麻醉下进行ECT，可减少副作用（如骨折）的风险，并且增加其可接受性。病人在电休克治疗前，用快速起效的催眠剂和肌松剂麻醉。治疗通常是每周3次，门诊病人、住院病人皆可，总共为6-12次治疗。

    治疗前手续

    在治疗开始前，临床医师必须说明心理和医学问题，仅仅提及电休克治疗常常引发病人和家属的严重焦虑。他们必须接受关于电休克和其他治疗的好处以及不良效应的教育，不恰当治疗严重抑郁发作的风险。当临床医师感到病人和家庭恰当地理解这个程序，病人和家属或监护人应签署知情同意书。
治疗前评价应包括完整的麻醉史、躯体检查、心电图以及可能的实验室检查来排除电解质紊乱、心肺或神经系统的危险因素。

    副反应

    与ECT相关的常见副作用是，短暂的治疗意识混浊和记忆丧失。虽然，在治疗的病程中，记忆损害几乎成定论，但是6个月的随访资料提示，几乎所有病人恢复到原来的认知水平；有些病人主诉持续的记忆困难，但是，单侧运用电刺激非优势大脑半球，并且用产生正方波电流的仪器取代正弦电波电流仪器，减少记忆损害的风险的严重程度。

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