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艾滋病的临床表现 一、 无症状的潜伏期 休 闲 居编 辑 从感染HIV2-12周后，多者6-8周，抗HIV抗体转为阳性，此时少数人呈现一过性急性感染症状，包括发热、皮疹、僵直、淋巴结肿大、关节痛、肌痛、斑丘疹、荨麻疹、腹痛、腹泄及个别病人出现无菌性脑膜炎，查白细胞正常，但单核细胞增多，淋巴细胞比例轻度降低，血小板轻度减少。其后持续呈无症状期，待细胞免疫功能低下时开始发病，无症状期可持续2-5年也有超过15年以上，大多数成人和青年感染HIV后，可长时间没有症状，但可检出病毒复制。随着免疫系统损伤，病毒不断增多，大多数感染了HIV的人才出现相关症状，如开始时出现倦怠感，发热持续不退，食欲不振和原因不明的体重减轻，继而出现腹泻、盗汗、淋巴结肿胀(首先腋下、股部等)全身症状。当HIV侵犯中枢神经系统时，常出现痴呆、健忘等症状。如果仅具有病毒抗体，而没有AIDS的特有的机会感染等症状时，称AIDS相关征候群(AIDS-related complex ，ARC)以及持续性全身淋巴结病(PGL)。 HIV感染后经过2-5年最终发展成AIDS者具有10%左右，ARC 30%左右，而无症状的HIV携带者占60%左右，从ARC发展成AIDS者占15%左右，所以大量患者为无症状的携带者。这就给AIDS的预防带来极大的困难。 HIV感染分类及AIDS诊断标准。 美国1993年修订的HIV感染分类系统及在青少年和成人中扩增监测艾滋病病例的诊断标准见表1 表1 美国1993年修订的HIV感染分类系统及AIDS诊断标准 CD+4T淋巴细胞分类 临床分类 (A) (B) (C) 无症状的，急性(初期)HIV或持续的全身性淋巴结肿大 有症状，但无A或C的情况 有艾滋病指征 ①≥500/μl A1 B1 C1 ②200～499/μl A2 B2 C2 ③<200μl(T细胞计数中的艾滋病指征) A3 B3 C3 该标准是根据HIV感染者的临床表现分成A、B、C三种，又用CD4+T淋巴细胞计数将每个临床类型分成三个等级，在上述3种临床分类中，除分类C全部属艾滋病例外，凡CD4+T淋巴细胞<200/μl，或CD4+T 淋巴细胞百分比<14%的HIV感染者(即A3，B3)，也可归入艾滋病病例。 美国CDC1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明，见表2 表2 美国CDC1993年HIV感染分类系统和艾滋病诊断标准说明表 分类 (下述分类有前提，必须是HIV感染者)。 详细内容 分类A：凡是有下列三种情况之一者，即可归入A类： 1.无症状的HIV感染者； 2.持续的全身性淋巴结肿大； 3.有急性(初期)HIV感染的疾病或病史者； 分类B 有下列11种情况之一者，归入B类 1.杆菌引起的血管瘤病； 2.口咽部的念珠菌病(鹅口疮)； 3.持续、经常或治疗反应差的外阴阴道念珠菌病； 4.宫颈发育异常(轻度/严重)/宫颈原位癌； 5.持续一个月以上的全身性症状，如发热(38.5℃)或腹泻。 6.口腔有毛状粘膜白斑病； 7.包括至少二次明显的突发或一处以上皮区的带状疱疹； 8.特发的血小板减少性紫癜； 9.李司忒菌病； 10.盆腔炎症状性疾病，特别是并发输卵管、卵巢脓肿； 11.周围神经病。 分类C 包括25种艾滋病指征疾病，凡有其中之一者，不论CD+4T淋巴细胞数高低，即可诊断为艾滋病 1.支气管、气管或肺的念珠菌病； 2.食道念珠菌病； 3.侵袭性宫颈癌； 4.弥漫性或肺外的球孢子菌病； 5.肺外的隐球菌病； 6.引起慢性肠炎(病程>1个月)，的隐孢子虫病； 7.除肝、脾、淋巴结外的巨细胞病毒性疾病； 8.导致失明的巨细胞病毒性视网膜炎； 9.HIV相关性脑病； 10.单纯疱疹引起的慢性溃疡(病程>1个月)，或支气管、肺炎和食管炎； 11.弥漫性或肺外的组织胞浆菌病； 12.等孢子虫病引起的慢性肠炎(病程>1个月)； 13.卡波济肉瘤； 14.伯基特淋巴瘤； 15.免疫母细胞淋巴瘤； 16.脑的原发淋巴瘤； 17.弥漫性或肺外鸟型结核分支杆菌复合症或堪萨斯分支杆菌； 18.任何部位(肺部或肺外的)结核分支杆菌； 19.弥漫性或肺外其他种别或未鉴定种别的分支杆菌； 20.卡氏肺囊虫肺炎； 21.反复发作的肺炎； 22.进行性多病灶脑白质病； 23.反复发作的沙门菌败血症； 24.脑弓形虫病； 25.由HIV引起的消瘦综合症。 典型艾滋病有三个基本特点：①严重的细胞免疫缺陷，特别是CD4T淋巴细胞缺陷；②发生各种致命性机会感染(opportunistic infection)特别是卡氏肺囊虫肺炎(Pneumocystis Carini pneumonia 简称PCP)；③发生各种恶性肿瘤，特别是卡波济肉瘤(Kaposis sarcoma，简称KS)。艾滋病患者发生PCP的占64%，同性恋及非洲艾滋病例中KS发生率较高。AIDS病人同时发生PCP和KS死亡率最高。 二、艾滋病患者常见的机会感染： (一)病毒性感染症 1.巨细胞病毒感染是一种少见病，但在AIDS患者中约占90%，是AIDS常见的并发症，也是AIDS患者致死的一个重要的合并症。感染可累及肺、消化道、肝及中枢神经系统和多个脏器，约有1/3患者合并网膜炎，临床症状为发烧、呼吸急促、发绀、呼吸困难等，胸部X线照片多出现间质性肺炎的改变，双肺野可见弥漫性的毛玻璃或网状小颗粒状阴影，晚期因肺泡腔中分泌物贮留而发展为肺泡改变，AIDS患者对巨细胞病毒的抗体效价升高。 2.单纯疱疹病毒感染症：单纯疱疹病毒(Herpes Simplox Virus，HSV)引起的感染症与CD4T淋巴细胞数有关，在口唇、阴部、肛周处形成溃疡病变、疱疹性瘭疽(广泛皮肤糜烂)等难治病变，疼痛明显，也可以见到疱疹性肺炎，消化道及疱疹性脑炎。血清学方面诊断意义不大，可用基因诊断方法确诊。治疗选用无环鸟苷静滴。 3.带状疱疹(Herps zoster)本症是由水痘——带状疱疹病毒(Varicella-Zoster virus，VZV)引起，在美国50岁以下的患带状疱疹者应怀疑有HIV感染的可能。非洲多数患者呈现颜面带状疱疹以至发展网膜坏死。治疗同单纯疱疹病。 (二)细菌性感染 1.非典型抗酸菌症：AIDS患者并发细菌感染，多为分枝杆菌所致的全身感染。本病无自觉症状，在临床上也没有特异性的表现，有些病人出现盗汗、高热、全身衰弱、腹泻、腹痛、吸收不良等消化系统症状。此外还可见到贫血、体重下降。诊断主要靠血液培养。治疗多用抗结核药物，但常常有耐药性。由于该感染不会危及生命，所以可采取消炎、解热镇痛剂及加强营养等对症疗法。 2.结核病，AIDS患者常常发生结核病的复发。以肺外重症全身感染多见，胸X片多为正常，由于AIDS患者免疫系统受到破坏，所以结核菌素反应多为阴性。因多为全身感染，故在粪便、血液、尿、痰以及淋巴结、肺、肝、胃肠粘膜、骨髓等活检标本的涂片，培养均有结核菌的存在，在诊断上意义较大。治疗可用抗结核药物。由于结核菌可以通过飞沫感染等方式向健康人扩散，对可疑并发结核病的AIDS患者应服用雷米封预防。 (三)深部真菌感染症 1.念珠菌病(Candidiasis)念珠菌感染是机会真菌症中最常见的一种。在AIDS中显得优为突出，除了合并皮肤、口腔浅部念珠菌感染外，还可引起食道念珠菌病。可出现体重减少，倦怠感，非特异的消化系统症状主要有咽下困难，胸骨后疼痛。诊断可进行白色念珠菌分离。AIDS早期诊断依据中，本症占很重要的位置。治疗，采用抗真菌剂，可使症状好转，但易再发，显示难治性。 2.隐球菌病(Cryptococcosis)AIDS患者合并隐球菌病的发病率为6%，以脑脊髓膜炎最为多见，亦可合并肺隐球菌病或隐球菌心外膜炎，临床上主要表现为发热、头痛、倦怠感、羞明、精神状态变化、痉挛等症状。脑脊液检查在诊断上很重要，蛋白、细胞数增加，髓压升高，糖减少等。 (四)原虫、寄生虫侵染。 卡氏肺孢子虫性肺炎(Pneumocytsis carinii pneumonia PCP卡氏肺炎)：卡氏肺孢子虫是众所周知的典型的机会感染的病原体之一，一般在健康人的肺泡中也有寄生，但多为不显性，也是人畜共患的一种疾病，当其宿主免疫功能受某种原因使其减退时得以繁殖及发挥其病原性，在AIDS中由于免疫系统受到损害，而导致卡氏肺孢子虫肺炎的发生。 卡氏肺包子虫肺炎是非常重要的机会感染症，在初发AIDS时有60%并发此症，全病程中将有80%-85%合并本症。初期症状由于低氧血症出现进行性呼吸障碍为特征，特别是劳动时出现气喘、呼吸困难、干性咳嗽、发热等自觉症状。 胸X片所见，多为非特异的浸润阴影，5%显示正常。咳痰粘稠，确诊需检出卡氏肺孢子虫，取材时先洗净支气管肺泡，经支气管取材或开胸取肺组织活检。 关于ADIS并发卡氏肺炎与非AIDS并发卡氏肺炎，在临床上有所不同，见表3。 表3 AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎与非AIDS合并卡氏肺孢子虫肺炎的不同点 项目 AIDS并PCP 非AIDS并PCP 流行病学 发病率高 美国占60%～64% 日本占半数 发病率低 CDC：0.01～1.1% Stjode C.R.H22%～42% 日本京都医大儿科30.6% 前驱症状 潜伏期长(1～27日平均28日) 比较短(1～15日平均5日) 临床症状 比较缓慢症状长时间持续、发热、PaO2，x-p等稍缓慢 发病急 症状急剧 治疗效果 约两周以上 约1～2周以内 ST合剂的副作用 发疹等副作用频发发病率64.7% 副作用轻微者多发病率11.8.% 死亡率 一次发病到死亡约占50% 20%～50% 再发率 高(约20%) 低(成人基本0%，小儿占11.8%) 病理组织象的改善 表现延迟多 经治疗，早期改善 P.C的残留 长期残留者多 由于治疗，显著减少 全身播散可能性 多(？) 少(？) 治疗：复方新诺明为首选药物，其有效率与AIDS以外的其他免疫缺陷患者几乎相同，约占50%～60%，但该药引起的药物性发热、皮疹、白血球、血小板减少、肝功能障碍等副作用的发生率较高，在不经治疗情况下，几乎100%死亡。 AIDS患者还可并发类似于孢子虫病。如阿米巴病，毒浆体原虫病，隐性孢子虫病。 三、艾滋病患者与肿瘤 AIDS基于免疫功能缺陷导致肿瘤发生成为AIDS主要的致死原因之一，1986年曾在日本长畸召开“Kaposis肉瘤(KS)”及“AIDS”国际研究会中确认AIDS并发KS与原始的KS有所不同，故AIDS与肿瘤的关联性引起关注。 (一)Kaposis肉瘤(Kaposis Sarcoma，KS) KS是AIDS恶性肿瘤的代表病种，KS于1872年由Kaposis首先报道，他根据3例患者的观察结果，描述了KS的临床特点，以皮肤特发性，多发性，色素性肉瘤。认为是非洲大陆赤道地区一种地方多发病，在当地地理条件下，主要侵犯中老年男性，在四肢发生多数的大小不同的结节，后人称此病为Kaposis肉瘤。 1.Kaposis 肉瘤形成因素。 KS的形成因素目前尚不清楚，AIDS并发KS的原因，诱因以及与其关联性有以下思考： (1) AIDS中约30%并发KS，此AIDS流行病型KS有90%为男性同性恋者，从地理病毒学病态象上分析原因，目前还不能明确有什么直接关联，从学术角度观察，感染AIDS病毒时可见单核细胞血管增殖性因子，有人认为此因子是发生KS的重要因素。1995年曾有学者对KS细胞的增殖因子有过记述，用KS细胞进行长期培养在活性化的CD4阳性T细胞的培养上清中证明对KS细胞有剧烈的增殖，促进活性作用。 (2) 免疫缺陷状态，免疫缺陷发生KS是AIDS发病的重要症状之一。免疫缺陷与KS发病之间存在着密切的关系，如肾移植时在治疗中进行人工的免疫抑制状态时或在麻风病人等并发KS。在免疫抑制剂疗法停止后可自然消退。AIDS患者免疫缺陷而KS发生较多见。 (3)CMV：AIDS并发KS病例，检出巨细胞病毒(CMV)约80%以上，是否该病毒与KS发生有关系？最近，日本一学者从KS病人血清中检出CMV抗体，用荧光抗体法检出异型细胞的核及胞体内有与CMV有关的抗原。 (4)EBV：EBV与KS的关系用间接方法对一非洲型淋巴细胞瘤及KS进行检测，认为与地理病理学有关系，并指出EBV与KS关系是今后值得研究的课题。 2.Kaposis肉瘤临床症状。 KS侵犯的部位很广泛，四肢、颜面以及躯干等处，皮肤均可出现，口腔粘膜、眼睑、粘膜处也有发生。此外，肺、肝、脾等脏器，尤其是消化道发生时易出现大出血危险。总之，KS可在全身各处发生，其临床表现： ① 结节型：樱桃红色或紫色，表面平滑，突出皮肤表面，境界清楚，质较硬。压迫可使其体积缩小，放松后10秒内恢复原状。此征称为Hayne氏征，结节可分布于全身各处，但以双下肢、脚和前臂等处最常见。典型的病灶易出血，但无疼痛，病人多为年长者。病后存活期10年左右。 ② 浸润型，皮损互相融合，溃疡或疣状增生，常累及皮下和骨组织，此型多发生于下肢和足部，皮损中有结节存在。该型进展快，存活期不超过3年。 ③ 泛发型：是指除皮损外病变广泛侵及内脏器官组织，如胃肠道、肝、脾、呼吸道和淋巴组织等。淋巴组织被侵犯时，可称淋巴腺样Kaposis肉瘤。泛发型虽然只占全部病例的5%左右，但病情发展快，预后不良，常因大出血而危及生命。 KS肉瘤患者常有营养不良，儿童病人可有皮肤粗糙征，肠原性肢端皮炎，坏血病样皮损及重症口疮等。还有50%的病人伴有甲黄症。 3. KS病理改变。 肿瘤结节是由梭形细胞和小血管组成，而且血管高度扩张，管壁变薄，细胞增殖与梭形内皮细胞浸润，梭形细胞分化较好，细胞排列紧密呈编织状，细胞间纤维组织丰富。小血管为毛细血管和血窦，并可见有一些以梭形细胞为界，充满红细胞的裂隙。小血管呈零散或片状分布在梭形细胞之间，二者紧密结合。这种损害在真皮的中下层，向外可向表皮侵犯形成溃疡，内可侵犯骨质。结节中有时可见到出血及含铁血黄素沉着。周围可有小淋巴管扩张，淋巴细胞浸润，浆细胞反应及肉芽增生现象，形状很不规则。有时还可发现有淋巴管肉瘤、血管外皮瘤及微小Kaposis肉瘤内多发的血管球瘤等改变。 4. KS治疗：AIDS相关型KS治疗较传统的KS困难。 (1)联合治疗 ① 长春花碱(Vinblastine)对AIDS的KS有明显疗效，开始剂量4mg，生理盐水或5%葡萄糖20-30ml静脉注射，在维持白细胞在2.5-3×109/L的情况下，渐增至每次9mg，每周一次，6-8周。 ② 春新碱(Vincristine)与长春花硷相似，对AIDS的KS有一定疗效，1.4-2.0mg/次，用生理盐水20-30ml静脉注射，每周一次。 ③ 足叶乙甙(etoposide vepesid， VP-16)是治疗AIDS的有效药物。 ④ 博来霉素，阿霉素。 (2)放射疗法，可缓解症状，有效剂量1800-3000 rad。 (3)局部液氮冷冻。 (4)免疫调节剂：干扰素、异丙肌苷、胸腺素、白细胞介素等。 (二)淋巴瘤 HIV感染出现非何杰金淋巴瘤是诊断AIDS的一个指标。AIDS患者中大约有5%-10%的人可能发生非何杰金淋巴瘤，其中包括脑的原发性细胞淋巴瘤。大部分患者为分化不良型的淋巴瘤，包括小分裂细胞型和大细胞免疫母细胞型，这些病人常出现淋巴结外病变，并常侵犯骨髓，中枢神经系统和胃肠道、肝、皮肤和粘膜等部位，大多数患者表现淋巴结迅速肿大，淋巴结外肿块，或出现严重的发热、盗汗、体重减轻，有些患者常出现原发于中枢神经系统的淋巴瘤。 |