“健康”问题的几点思考
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  发布时间：2007-08-04 23:47:52

党的十六大提出了全面建设小康社会，进而实现现代化的奋斗目标。全面建小康，首先要保健康。提高人民群众的健康保健水平是全面小康的一项重要标志。人的身体不健康，即使物质财富再丰富，也不能算小康社会。同时，只有身体健康才能有能力、有力量建设小康社会。21世纪是生命科学的世纪，人类将对生命的奥秘做出新的探究和回答。对在新世纪头20年要实现全面小康社会的中华民族来说，提高全民族的生命质量和健康水准，无疑有着更为紧迫和现实的意义。

在探讨健康问题之前，我们先看一下WHO曾经为“健康”作过一个经典的注释：“健康不仅意味着疾病与羸弱的消除，健康是体格、精神与社会的完全健康状态。”由此可见，健康的全面含义应包括三个要素：体格健壮，心理健全，以及人与自然、人与社会环境的相互依存与和谐发展，从而澄清了长期以来“躯体无病等于健康”的认识误区。

那么，在新经济时期，在人们物质文化生活水平快速发展的今天，我们又应该如何理解健康的含义呢！我们不妨用经济学的思想给“健康效率”这样一个公式：健康效率=社会分工+社会合作+契约管理+信用管理。在这个公式中，包含了经济的、文化的、社会的以及信用管理与评估等多角度多层面的内容。下面，我们围绕这几方面对新经济时期的健康问题展开思考。

一、 健康与经济

美国近期的一份人口普查局报告显示，去年美国无健康保险的人数增加240万人，达到4360万人。报告显示，无健康保险的人数占美国总人口的比例在2001年为14.6％，这一比例在2002年上升到了15.2％。报告还说2002年无健康保险人数的增长幅度是过去10年来最大的。更多的美国人没有健康保险的原因是近年来美国经济增长乏力，而健康保险费用高昂，使很多美国人无力支付这一生活必须费用。

2002年12月18日在京召开的“宏观经济与卫生———投资卫生，促进经济发展”研讨会上，世界卫生组织的一份题为《宏观经济与卫生》的报告引起我国官员和学者的关注。报告认为，挑战传统观点：作为经济增长的结果，卫生会自然地得到改善。卫生、减少贫困和经济增长的关系比一般人们所理解的紧密得多。报告指出，贫困国家经济发展的关键条件是改善健康状况。经济分析的目标之一是将疾病造成的损失转换为美元，以便评估降低疾病负担可能产生的经济效益。根据估算，一年寿命大约值三倍的年收入。当我们评估一种疾病对社会造成的损失时，不仅要问病人对人均国民生产总值水平及增长的影响，而且要问疾病如何影响寿命和社会所损失的终生收入。

根据世界卫生组织的报告，2000年中国的卫生总费用占GDP的5.3％，这个数字并不低，但也不是很高。从政府投入和个人投入所占的比重来看，政府支出大约占卫生总支出的36％，而非政府支出所占的比重是64％。政府支出所占比例在世界各国中是属于较低的。政府部门在卫生筹资、公共卫生政策制定中是怎样的角色？很明显，中国政府在卫生筹资中的作用太小了。低的政府支出在这里主要产生两个问题。第一，低的政府支出意味着贫穷人口不能获得足够的医疗服务。在中国尤其是西部，贫困家庭成员即使病情很急，也没有足够的收入去支付医疗费用。第二个问题涉及公共产品。一些卫生服务可以由私人部门来管理，但是由于另外一些卫生服务具有公共产品的性质，这些服务在私人部门并不能很好地管理，例如流行病控制。

目前中国的卫生改革有一个很重要的政策问题，就是怎样使政府回到它应扮演的角色并进行有效的运作。这里强调三个方面：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用。政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，政府在公共卫生服务中的作用。政府怎样控制和调查一些流行病。这些都是卫生改革和发展中的大问题。在这些问题的背后，还有一个问题，就是怎样设计一个筹资系统，界定和发挥政府和私人部门在卫生领域的作用。这个问题到目前为止还没有很好的统一答案，但这是全世界普遍面临的问题，因为私人部门和政府部门的作用很难明确界定。对此，卫生部门的私有化并不能很好地解决问题。在美国的医疗卫生系统，就有很多人无法得到必要的医疗卫生服务，美国也并没有提供一个很好的模式。这也是为什么中国必须寻找一种适合自己的方式的原因。

二、健康与人文

关于健康的评价标准问题，迄今为止已没有人再认为它仅仅只是没有伤病困扰这么简单了，通过日常平淡琐碎的生活细节，人们对于健康有了更深入的认识和理解。

关于“健康素质”，第一次正式提出是在党的十六大报告中关于“全面建设小康社会”目标时的阐述：“全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高，形成比较完善的现代国民教育体系、科技和文化创新体系、全民健身和医疗卫生体系。”“健康素质”概念的确立，也为现代医学科学，以及经济学、社会学等研究领域的发展，开辟了新的理论与实践空间。

从微观上讲健康素质是个体身体和心理的社会适应能力，从宏观上讲健康素质是一个国家或地区人群健康状况的综合反映。不仅仅是一个经济的概念，它要求在发展经济的同时，努力提高人们的健康水平、教育水平、文化水平，重视一切与人相关的社会发展因素，实现人与社会、人与自然、人与人之间健康、和谐的可持续发展。

世界银行自20世纪80年代提出发展报告指标以来，各行各业惯用“指数”来表达发展变化状况。如联合国发展开发计划署推出“人文发展指数”来衡量包括生活质量在内的社会发展状况；我国国家统计局使用“社会经济综合发展指数”来评价社会经济发展水平和可持续发展状况等。但文献检索显示，国内外尚未见涉及“健康素质指数”（Health Quality Index，HQI）的研究及相关报道。健康素质要求的确立，不仅蕴涵着人们心理、生理、体能等诸多方面的健康的含义，更为深刻的是，把健康从素质的角度提升到与崇高的思想道德、先进的科学文化相并列的高度，从单纯的生物学意义提升到与社会经济、政治、文化有机统一的高度，深刻表明现实社会中的人是有思想、有感情、具有“身”“心”两方面功能的完整系统。

在我国，迫切需要建立与小康社会相适应的、衡量全民健康素质程度的评价体系与预测分析系统。在对小康社会健康素质的概念、内涵进行科学界定的基础上，需应用定量和定性相结合的方法，探索建立科学的健康素质指数及预测模型，并通过应用研究，构建与我国全面建设小康社会的健康素质相适应、具有可行性、操作比较简便的评价体系与方法，用于预测小康社会建设中健康素质的动态变化。

三、 健康与社会

（一）健康管理

健康管理是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密的服务程序。其目的在于使病人以及健康人更好地拥有健康、恢复健康，并尽量节约经费开支，有效降低医疗支出。因此，21世纪是健康管理的世纪。

世界卫生组织对健康的定义是：没有疾病和身体强壮，而且人的生理和心理状况与社会处于完全适应的完美状态。人群中符合世界卫生组织健康标准者约占15％，患有各种疾病者也约占15％，而处于亚健康状态者却占65％左右。亚健康状态是指无器质性病变的一些功能性改变。它是人体处于健康和疾病之间的过渡阶段，在身体上、心理上没有疾病，但主观上却有许多不适的症状表现和心理体验。据世界卫生组织研究报告：人类三分之一的疾病通过预防保健是可以避免的，三分之一的疾病通过早期的发现是可以得到有效控制的，三分之一的疾病通过信息的有效沟通能够提高治疗效果。因此，我们对健康的维护不仅仅是对疾病的治疗，更重要的是在疾病没有到来之前的“防患”。

健康管理是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化管理技术的模式上，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。它协助人们成功有效地把握与维护自身的健康。健康管理是一套完整的体系，它将“医院—医生—保险公司”等医疗机构组成一个资源网络。健康管理组织会为医院、医生等医疗提供者支付一定的酬金，使他们的医疗收费标准比平常至少低20％。而这些方面将通过健康管理组织的庞大用户群来保证病源的数量与相对固定，以及医疗资源的优化组合而得到补偿。这种计划因为使医疗费用得到节省而刺激用户加入健康管理组织成为这个网络中的一部分。西方的健康保障计划通常表现为赔付担保类及健康管理类。健康管理单位通过有机地整合自身和医疗机构、保健机构、保险组织等医疗保健服务提供者的资源，为每一位加盟的社会成员即医疗保健服务消费者提供系统、连续的个性化医疗保健服务，使消费者能够以最合理的费用支出得到最全面而有效的服务。美国密执安大学健康管理研究中心主任第·艾鼎敦博士（DeeW.Edington）曾经提出：健康管理在美国经过20多年的研究得出了这样一个结论———健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即90％和10％。具体地说就是90％的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10％。10％的个人和企业未做健康管理，医疗费用比原来上升90％。

健康管理继美、日等发达国家之后在全球范围的兴起是当前的发展潮流，这让我们对健康管理产业充满希望。但它在各个国家的发展状况又与本国政府的支持与市场的需求密切相关，特别涉及国家信息基础设施的建设与医疗信息化程度。中国的医疗健康产业现在正在进行市场化和社会化的改革，政府正在将医疗健康的产业从计划经济向市场经济改造，中国的健康管理产业已经进入启动阶段。我们相信在不远的将来，健康管理会在我们的日常健康保健方面发挥更大的作用。

（二）健康保险的定位

随着全球经济一体化的发展，保险市场国际化、自由化、现代化的步伐亦日益加快，外国保险公司已叩开了中国保险市场的大门。尤其在中国加入WTO后，将有更多的外国保险公司进驻中国，市场竞争将更加激烈。因此，探讨健康管理与健康保险的关系，准确地对商业医疗保险进行市场定位尤为重要。

目前，在我国保险市场上，各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险。据有关部门统计，国内现有11家保险公司经营商业医疗保险业务，共开办了131种医疗保险险种业务，但其业务量并不大。到2000年我国商业医疗保险的保费收入为134亿元人民币，大约占同期人寿保险费收入的13.4％，与全国4000多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占2.5％左右。说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小，其发展还很不充分。

从另一个角度看，2000年全国职工卫生总费用为4578多亿元，人均卫生总费用为375.57元。从1991年至2000年，我国的卫生总费用上涨了4.7倍，人均卫生费上涨4.3倍。近年来，医疗费用更以每年20％的速度递增。据有关部门预算，到2010年我国的商业医疗保险的市场潜力将达到4000亿元，由此可以看到，商业医疗保险在我国具有巨大的潜在市场。

由此，商业医疗保险的市场定位应从以下三方面考虑：第一，人群范围上的定位。为社会医疗保险范围之外的人群提供医疗保障，承担社会医疗保险没有能力覆盖到的社会成员的医疗保险责任。据有关部门测算，新制度全面实施后，政府主办的社会医疗保险的覆盖面有可能增至3亿人，这样，我国仍有8亿人不在社会医疗保险范围内，如一些“三资”企业、私营企业的员工以及个体户、青少年、农民等。第二，医疗费用上的定位。用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医药费及职工个人负担部分。以便进一步减少或转嫁单位和职工个人的风险。第三，医疗服务内容上的定位。扩大医疗保险的保障项目范围，提供社会医疗保险规定范围之外的检查、治疗、服务、用药和病种保险。商业医疗保险可以针对社会医疗保险的不保项目，如核磁共振、伽玛刀、特殊病种等提供服务。总之，商业医疗保险可以提供更高的医疗保险，以满足人们日益增长的医疗需求。提供的形式可以是津贴型或费用型险种，可以是“补充保险”，也可以是“再保险”。

尽管近几年我国健康保险的发展速度很快，但相对于人民群众巨大的潜在需求而言，其总体水平仍然很低，还远远没有发挥其应有的作用。而且，在快速发展之中，普遍出现了高成本、高赔付率的问题，已形成健康保险进一步发展的重要制约因素；有不少公司甚至打起了“退堂鼓”，开始逐步收缩健康保险业务。分析其原因，主要有四点：

一是医疗成本控制的高难度。由于医生与患者之间存在信息不对称和医疗服务需求缺乏弹性的特点，医院在交易中始终处于支配地位。在我国“医药合一”的体制下，受利益驱动，给病人开“大处方”、“小病大医”就成为各家医院的一个普遍现象。在目前的医疗管理体制下，保险公司难以对医院的行为进行有效约束。

二是较高道德风险的存在。购买健康保险之后，患者不仅不再关心医疗费用的合理与否，有些患者甚至还会要求医生多开药。其实，从基本医疗保险的实施来看，一人投保，全家享受医疗保险福利的情况比比皆是。对于患者与医院之间的“合谋”，保险公司几乎无能为力。从目前的情况来看，以上两方面因素的存在，使得控制医疗费用成本成为健康保险公司最大的挑战和难点，是许多公司在健康保险领域望而却步的主要原因。

三是专业能力的缺乏。健康保险是一项高度专业化的业务，在产品设计、承保理赔等方面都需要特别的专业知识。我国健康保险的发展历史较短，目前没有专门的健康险公司，健康险业务主要由寿险公司经营，2002年新《保险法》修改之后，财产保险公司也开始涉足健康保险领域。但客观地讲，目前寿险和财产意外险公司管理健康保险业务的历史经验相对欠缺，在有关的基础数据、专业人才和精算体系等方面都较落后，保单定价能力和风险管控能力还不强。

四是政策层面的支持力度不够。长期以来我们没有认识到发展健康保险对建立国家多层次社会保障体系和减轻国家财政负担的积极作用，仅仅把健康保险作为一种纯粹的商业经营活动来看待，国家对健康保险未给予足够重视，缺乏相应的财税等相关政策支持。同时，从保险公司自身来看，由于已开展的健康保险业务的赔付率一般较高，对公司贡献的利润十分有限，大多数公司并未真正对健康保险业务重视起来。

综上所述，加快发展商业健康保险应从以下三个方面加强努力：

第一，充分认识发展我国商业健康保险的意义，争取各方面的支持。2002年温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险的发展做出重要批示，但我国健康保险目前正处于发展的初级阶段，为培育和支持我国健康保险市场的发展，更需要一定的财税扶持政策，如允许企业为职工购买健康保险列入成本，给予个人购买商业医疗保险的保费享受减免个人所得税等。

第二，配套推进医疗管理体制改革。医疗管理体制改革的深化，既是健康保险事业能顺利发展的先决条件之一，也是完善国家公共卫生管理体制的客观需要。当前，实行医药分家，切断医院开大药方的利益机制；加强药品市场管理，降低药品价格；放松对医院的准入限制，丰富医疗资源等，都将有利于医疗费用的控制，为发展健康保险创造良好的环境。

第三，创新经营模式、完善商业健康保险的制度安排。发展商业健康保险，医院是一个关键环节。相关的数据收集、理赔调查和费用控制等方面都离不开医院的配合。国外发展商业健康保险的经验表明，建立保险公司、医院、被保险人三者之间良好的制约机制是健康保险市场成败的关键。保险公司与医院之间开展多种形式的合作，促进商业保险公司和医疗服务提供者之间形成利益共享、风险共担的合作机制。主管部门应当考虑允许健康保险公司参与投资和管理医疗服务机构、建立新的医疗服务设施，这是一个值得我们进行大胆尝试和有益探索的领域。

休 闲 居 编 辑

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