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这章主要谈及与生殖相关的女性抑郁障碍，包括经前期综合征、绝经、妊娠和相关的情况。
经前期综合征(PMS)和烦躁不安(PMD)
世界上，许多女性经历经期期间经期前后的身体和情绪症状的周期性变化(Chandra等,1995)，虽然并非所有女性均受这些症状的困扰(Bancroft,1993)，并且很少有人求治。
在月经周期规律的女性中，至少有75%报告PMS症状，3%-8%受PMD影响 (Steiner, 1996)。PMD是一种月经前后心境改变的更狭隘定义的诊断—ICD-10中无此定义。它包括明显的抑郁心境、焦虑、紧张、情感脆弱、易激惹、乏力、贪食和躯体症状，如胸部触痛和头痛。
抑郁障碍的过去史似乎可增加女性对经期前后抑郁改变的易感性(Bancroft等，1994)，而卵巢类固醇(Bancroft,1993)和血清素失调（Halbreich和Tworek,1993）的周期性变化，可能对PMS的发生起作用。而对月经的文化态度、认知类型、神经质、人格及对抑郁疾病的倾向性增加了女性对PMD的易感性(Bancroft,1993)。
评估应包括至少对两个连续周期的每天进行评定。完全符合PMD标准的妇女应与那些患有抑郁障碍而在经前加重的妇女相区别。治疗包括保守的治疗（如生活方式和应激的处理）、认知行为治疗、抑制排卵（口服避孕药虽然可能加重某些病人的病情，但也可能有所帮助和抗抑郁剂）(Steiner,1996)。
口服避孕药
双生子的研究提示口服避孕药期间出现的抑郁障碍有家族性危险性(Kendler等,1988)。有些早期研究显示，抑郁障碍同含有高剂量孕激素的口服避孕药之间有关(Grant和Pryse-Davies,1968)。其他研究提示，口服避孕药的人可出现VitB6缺乏(Rose等,1972)，在这种情况下，抑郁症状可通过补充VitB6来改善(Adams等,1973)。
近来进行了对照双盲研究，然而对抑郁症状同口服避孕药之间存在的因果关系仍存疑问(Long和Kathol,1993;Patten和Love,1993)。近来低剂量口服避孕药的使用已减少了伴发的抑郁症状。
绝经
绝经期间抑郁障碍的患病率并不增加(Hunter,1996)，尽管痛苦的程度有很大改变。对绝经的不良的信念及经历较通常人更长的绝经期与抑郁障碍的风险增加有关(Avis等,1994)。在对绝经有积极态度的文化妇女们中报告的症状很少(Flint, 1975)。
其他年龄段中，与抑郁障碍相关的社会心理因素包括紧张的生活事件、缺少社会支持、抑郁障碍史及社会经济地位，这些也是绝经期间抑郁障碍的危险因素。
尽管，有证据表明使用激素替代治疗（HRT）可改善健康妇女的状况(Pearce等,1995)，但只有较少证据提示，HRT可改善绝经期妇女的抑郁障碍。因此，绝经期间有抑郁症状的妇女应采用传统治疗，如抗抑郁药和心理治疗。而HRT似乎可减少经过手术绝经的妇女出现抑郁症状的可能性(Sherwin和Gelfand,1985)。
妊娠
尽管在妊娠的头三个月，抑郁障碍的危险性增加(Kumar和Robson,1984)，但是，自杀的危险性非常低—相当正常人群的1/20(Appleby,1991)。
治疗应根据抑郁障碍的严重程度而决定。当症状较轻时，支持性心理治疗是合适的。若是中至重度的抑郁障碍，抗抑郁剂应予使用。如果可能，在头三个月期间应避免使用药物。但如果药物是必须的，TCAs可以使用，因为TCAs并不伴随导致畸胎的高危险性。在妊娠过程中这些药物可以全程使用，但是由于胎儿在子宫中暴露于这些药物使新生儿有发生惊厥的危险性，因此，新生儿应被监测。
如果妇女患严重抑郁，应考虑使用ECT，这种操作对于胎儿和母亲有较大不良反应的证据很少。然而，ECT可以促进早产和产前出血。因此，除了一般的操作外，应在每种治疗中和治疗后一小段时间内进行体外胎儿心脏监测。
已知锂同畸形相关，尤其是心脏畸形，尽管，一些证据提示，这是过高估计了这种危险性(Jacobsen等,1992)。锂也可与胎儿肾脏和甲状腺功能障碍相关(见第2章)。
因为代谢活性、体液容量和吸收率的改变，妊娠头3个月后，服锂的妇女需要用高剂量。如果有超声扫描，应用于监测胎儿的异常。也应监测孕妇的血锂浓度。在预期分娩的至少两周前应停用锂盐，以预防发生中毒。如果分娩后肾脏清除率很快改变，电解质恢复正常，那么妇女可在产后48小时可以再服用锂
。
产后抑郁症状
在分娩后的第一周，约50%-75%的妇女经历轻度抑郁障碍，包括轻度的“高峰”或抑郁波动(Glover等,1994)。尽管，母亲忧郁同产前或产后血浆孕酮(O,Hara等,1991)和雌三醇浓度(Harris等,1994)的下降相联系，然而还没有这种心境变化可靠的生理学的解释。除了安慰和解释外，这种忧郁并不需要特殊治疗，但是，如果持续超过2周，应考虑抑郁障碍的诊断。
产后抑郁障碍
产后抑郁障碍影响了10%-15%的产妇(O,Hara和Swain,1996)。产后和一个月的抑郁障碍月发病率3倍于非生产的妇女(Cox等,1993)。尽管，在分娩风俗和仪式上有很大的文化方面的不同(Kumar,1994)，然而，不同文化环境中的发病率是类似的。因此，产后抑郁障碍是最常见的并发症，这对孕妇、她的家庭及抚养孩子有潜在的长期严重的不利的影响。然而，高于50%的产后抑郁障碍的病例没被发现(Briscoe, 1986)。
心理社会因素是产后抑郁障碍的重要的相关因素。早期父母关系问题，婚姻问题、不良的生活事件、家族中或个人抑郁障碍病史、产后抑郁障碍和对妊娠的矛盾心理都是最常见的伴发因素(Kumar, 1994)。
文化可以是特殊的危险因素。例如，在印度文化中，生男孩的欲望如此强烈，产后出现抑郁障碍的机率生女孩比生男孩要后要常见(Guzder和Meenakshi,1991)。
社会文化因素可能影响了产后抑郁障碍的诊断和病期；然而，不管文化背景如何，没有家庭支持的孤立的母亲是抑郁障碍发生的危险因素(Cox,1996)。
临床特征
产后抑郁障碍在症状、病程、病期和结局与临床上明显的非精神病性抑郁障碍类同。如在其他抑郁障碍中一样，文化因素可影响症状及其表达。
一项比较当地白种人母亲和来自印度和巴基斯坦的亚洲移民的研究显示，她们的躯体和心理症状没有不同。然而，当检查向内科医生咨询的原因时，发现亚洲母亲仅仅因躯体症状咨询，而白种人母亲更可能因为心境低落(Upadhaya等,1989)。
不管原因如何，抑郁症的母亲不能有效地照顾婴儿，对婴儿健康过分关心或因她无法应付而感自罪。婴儿的行为困难或不能健壮成长可以是母亲抑郁障碍的第一个指征。有严重抑郁障碍的母亲可能有伤害自己或婴儿的危险。
产后抑郁障碍可破坏婚姻关系，导致配偶心理健康的损害(Ballard和Davies, 1996)。越来越多的证据进一步显示，母亲的抑郁障碍对婴儿有不良影响，包括损害认知功能，情感联络困难和行为问题。4岁时即可看到认知功能发展的缺陷，尤其是那些处于较低社会经济背境中的有抑郁障碍的母亲所生的男孩子(Murray和Cooper, 1997)。
治疗
对所有的甲状腺抗体阳性的抑郁症状增加的妇女进行长达8个月的产后随访，强化了甲状腺功能紊乱与早期发病的产后抑郁障碍之间的联系(Harris等,1992)。尽管，在产后抑郁障碍治疗中，雌激素优于安慰剂(Gregoire等,1996)，但无证据表明，患该病的妇女有孕酮和雌激素的缺乏。因此对产后抑郁症病人进行甲状腺功能的检查是有用的。经常需要保证和支持与抑郁障碍相关的社会问题（如住房或婚姻困难），也应提到。
许多严重的非产褥期抑郁障碍，可能需要使用抗抑郁剂，如果使用老药TCAs，还可以继续哺乳。初步研究提示，经皮雌激素治疗也可有效治疗严重病例(Gregoire 等,1996)。随机对照试验提示，SSRIs治疗产后抑郁障碍是有效的(Appleby等,1997)；然而，针对哺乳的妇女的经验很少(Yoshida 和Kumar,1996)。哺乳妇女不应服用锂盐。
按照Appleby等(1997)的观点，在产后妇女治疗中，认知行为治疗同氟西汀一样有效。ECT可用于重性、精神病性抑郁障碍。
患严重抑郁障碍并有伤害婴儿及自身危险的妇女，需要的家庭和健康机构额外地支持，可能需要入院。有些国家有母婴病房，以确保加强母婴沟通和婴儿安全；虽然，还未被无经验所证明，但这些病房可能改善母婴的预后。
大部分产后抑郁障碍是自限的，但也是应该治疗的。纵轴的研究显示，在孩子1岁生日时，大约1/4的患病母亲仍然有抑郁(Kumar和Robson,1984)。
预防
与生产及产后时期一样，产前妇女应接受感情支持性的治疗(Holden,1994),集中于准备和适应新生儿实用性建议的产前指导，可减少产后6-8周产妇经历的情绪混乱(Gordon和Gordon,1960)。近来的对照研究并没发现在患有对产后抑郁障碍易感的妇女被随机分到可得到额外产前支持的小组，与只得到通常产前照料的对照组之间在结局上的任何差别(Stamp等,1995)。目前证据提示，为预防产后抑郁障碍，在产前、围产期、产后，提供实用的信息支持及情感支持是重要的。
产后情感性精神病
在各种文化环境中，产后精神病发病率为1:500至1:1000－已保持约150年不变(Kumar,1994)。
一项苏格兰的研究提示在产后头三个月，妇女需要住精神病院的可能性是怀孕前同等时间16~20倍之多。对于初产妇，产后头一个月危险增加了35倍(Kendell等,1989)。有双相情感障碍或产后精神病史的产妇，危险性尤其高，在1/3(Kendell等,1989)和1/2(Marks等,1992)之间。
产后精神病的发病原因中，生物因素比心理社会因素和分娩因素更重要。情感性精神病的家族史增加了危险性，提示了遗传的作用(Brockington等,1982)。可能通过导致神经递质活动的改变，产后突然的激素水平的波动可促发有遗传易感性的妇女的精神病发生。在分娩的两周内大多数病人表现出重性精神病性障碍，常伴意识模糊或混乱(Kendell等,1989)，可出现自杀和杀婴观念。
有些妇女可以在家治疗，但大多数需要住院(Oates和Gath,1989)。当母婴同时入院时，两者间的一切接触都要得到医务人员监控，以确保婴儿的安全。适当时抗抑郁剂、情感稳定剂和ECT可用于产后抑郁障碍。神经阻滞剂可用于哺乳妇女；然而，一些药物可泌入乳汁，长期后果还不清楚。
急性抑郁障碍预后良好，病人对治疗反应好。然而，可以复发，因此，回到社区后，应对病人进行监控。
有双相障碍病史的育龄妇女应被告知有产后抑郁障碍的危险性，以便在事先做好妇女妊娠和产后的照料计划。对高危人群，产后应密切监测或预防性给药。例如低剂量神经阻滞剂或锂盐(Stewart等,1991)，尽管这些还没有经过随机对照试验加以评估。
特殊生殖情况下的抑郁障碍
堕胎：堕胎后抑郁障碍的发病率显著低于正常产后(Greer等,1976)。然而，犯罪的堕胎之后，抑郁障碍(Pare和 Raven,1970)和自杀(Whitlock和Edwards,1968)的危险性增高。由于强烈的宗教或文化影响而反对堕胎的妇女，在堕胎后体验到很大的心理应激(Zolese和Blacker,1992)。
流产：自发性流产伴有较严重的痛苦(Thapar和Thapar,1992),流产后为了扩宫和刮宫而住院的妇女中,几乎一半出现精神病障碍，主要是抑郁障碍(Friedman和Gath,1989)。这些发现强调了识别流产带来的痛苦和需要恰当地充分地治疗的重要性(Prettyman和Cordle,1992)。
死产：死产增加了发生抑郁障碍的危险(Kendell等, 1981; O，Hara和Zekoski, 1988)。应允许父母悼念他们的丧失，并参与安葬，纪念和支持的决定。
子宫切除：在子宫切除(Gath等,1982a)及绝育术后(Cooper等,1982)，精神病发病率降低。但是，在子 宫切除前后的妇女的精神病性问题要高于一般人群(Gath等,1982a)。危险因素包括，术前精神状态、神经质、精神病史及精神障碍的家族史(Gath等,1982b)。
绝育：接受绝育治疗的妇女比不接受绝育治疗的妇女更易发生抑郁障碍(Domar等,1992)。在治疗周期之前及治疗不成功之时，出现症状的可能性增加(Hynes等,1992)。
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