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急性腹膜炎与腹部损伤 ⒈概述 腹膜是衬附在腹腔里面，以及覆盖在内脏表面的一层浆膜，分别称为壁层腹膜和脏层腹膜。脏层腹膜又形成网膜、系膜和各种韧带，连接肝、胃、十二指肠的腹膜称为小网膜；而悬垂于胃和结肠之下，小肠之间者为大网膜腔与肝下的网膜也相通，如肝脏或膈下脓肿，可采取斜坡卧位，将脓液上流入大网膜腔，可减轻对抗体的危害。大网膜有较丰富的血管和淋巴管网，并附有大量脂肪，活动度大，若腹内有炎症时，它能将其包裹、局限，阻止炎症扩散。腹膜可吸收渗液和气体，又可渗出液体和尿素腹腔感染时，它可分泌纤维蛋白在病灶周围，形成纤维性粘连，粘连性肠梗阻，由此而引起，腹膜壁层由周围神经支配，痛沉敏感。腹膜脏层受内脏神经支配，痛觉迟钝。休 闲 居编 辑 ⑴急性腹膜炎：腹膜炎的致病原因有感染、外伤或化学刺激等，其中以细菌感染性腹膜炎较炎常见。急性腹腊炎分为原发性与继发性二种：原发性腹膜炎，病菌常为链球菌或肺炎双球菌，由血液循环侵入腹腔，而腹腔内无原发病灶，常在人体抵抗力衰弱时易致病。继发性腹膜炎，则多由于内脏炎症、穿孔或破裂、手术损作或腹部外伤时致病菌入侵布引起，致病菌多数是葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等，腹膜炎扩散至全部或大部腹膜者，称弥漫性腹膜炎；感染局限于部分腹膜者，称局限性腹膜炎，其临床表现。 ①腹痛。有持续性剧烈疼痛，但老年或体弱者，痛觉较迟钝只觉不适和轻微腹痛。疼痛由原发部位扩散及全腹。 ②恶心呕吐。早期为反射性呕吐，由腹膜刺激引起，呕吐物为胃内容或胆汁；后期呕出物为棕黄胆汁或粪糠液体，表示有肠梗阻存在。 ③生命体征变化。体温升高可达39℃左右，在病情极度危重时，体温可骤降至正常以下，脉搏增块，一旦脉速而弱，则为病然表现呼吸呈胸式，浅而速。 ④腹部检查有压痛、反跳痛及腹肌紧张，称腹膜刺激症。腹膜炎轻者，注身抗生素保守治疗，重者手术处理原发病灶。 ⑵腹部损伤：腹部损伤有闭合伤与开放伤两类，受钝力作用致伤而腹壁完整无损者，称闭合性损伤：受锐器或枪弹致伤者，穿透腹壁，呈现伤口者，称开放性损伤，闭合伤要注意内脏器缶伤的可能，以肝、脾实质性脏器损伤为多见，空腔脏器损伤较为少见；开放性损伤则根据伤口部位，渗出液性质、病人体征来判断损伤程度和所属脏器。以上二种损伤，其体征基本类同，如腹痛及恶心呕吐等为主要表现。按其受伤轻重差别极大，轻者仅有腹部皮肤擦伤或皮下组织挫伤，伴轻微疼痛。而重者有内脏破裂，出现较严重的全身症状； ①出血病人面色苍白，呼吸急促而困难，脉搏细速，出现休克症状。 ②腹痛。病人腹痛剧烈，内脏穿孔腹膜刺激症状明显，伴有肌肉强直、反跳痛、肠噜消失或减弱时，为典型腹膜炎症状，腹中损伤者首先要确定有无腹内脏器损伤，及哪个脏器损伤，再排除其他部位的合并伤。 一般闭合性无内脏损伤者，采取观察保守治疗，开放性全并内脏损伤者，均需急症手术治疗。 ⒉护理 急性腹膜炎与腹部损伤，均属腹部外科疾病，护理大致相同。 ⑴严密观察：特别在保守治疗阶段更显重要。观察腹痛情况及病人神态，可判断病情进展还是好转，做到出现危险信号能及时配合抢救。另外，闭合性损伤病人中，实质性情 脏器如肝、脾破裂，有时为不完全性，仅有脏器中心破裂，而其包膜完整无损，称为包膜下破裂，此类病人伤后内出血情况不明显，亦无腹膜刺激症状，但根据其受伤史，应引起重视，一旦包膜破裂，就大量出血，会立即出现休克症状。所以在观察期间，每30分钟测量脉搏、血压1次，望颜观色，勤于询问和检查腹部体征有无变化、详细记录于护理单上。 ⑵腹腔穿刺配合：腹腔穿刺是根据穿刺抽出之液体，以明确急性腹膜炎的性质，了解腹内脏器有否破裂或属哪个脏器破裂等诊断之用。物品准备：治疗盘内放10ml针筒1副，8号或9号针头1只，消毒也巾1块，弯盘和镊子各1只，玻璃试管1只，消纱布数块，消毒手套1双，新洁尔灭酊棉球1瓶。穿刺时病人取45°倾余侧卧位，穿刺点一般在髂前上棘与脐部连线的腹直肌外缘处，针头刺入腹腔，如有血液、胆汁或肠液抽出，证明有内脏损伤，应立即手术治疗。 ⑶卧位与腹腔引流护理：在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，均应取半卧位，使病人上身与床沿成30~40°角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒现象。病人如有腹腔引流管，要注意引流液的色泽与质量。如内脏出血而置引流管者，术后48小时内渗血逐渐减少，则可拔管。引流管如有阻塞现象，可用少量消毒生理盐水冲洗，必要时更换引流管，每日记录引流量，但应扣除冲洗液量。引流瓶每日消毒更换。 ⑷补充营养护理：术后使用胃肠减压者，成人每日每公斤体重需要补充液体40ml，再加上引流液量。因此，每天一般输液量为2500~3000ml，要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。失血较多者，应补充血浆和鲜血。危重病人，静脉注射困难者，可采取深静脉如颈外静脉插管，可维持较长时间，深静脉插管注意： ①局部保持清洁每天以新洁尔灭酊消毒，及更换敷料。 ②每天输液前后以生理盐水10ml冲洗硅胶管，防止阻塞。 ③不宜在深静脉插管内车血及注入其它药物，前者易堵塞硅胶管，后者则因注入药液易流入右心房，引起心律失常等严重并发症。 ④输液完毕，用塞子塞住针座，要牢而紧，然后用消毒纱布包扎，妥善固定于颈部。 ⑤嘱病人配合，不使管道滑出或塞子脱落而造成大量出血。一般48~72小时肠蠕动恢复，可拔除胃管解除胃肠减压，按照不同病情供给饮食通常解除胃管，先进流汁，然后逐渐进食质量。 ⑸预防肺部并切症：注意保暖，做治疗或护理病人时只暴露必要部位，在病情许可情况下，嘱病人作深呼吸每日2次，每次5~10分钟。每日里晚间护理时，给病人拍背助咳，或作雾化吸入，使排痰通畅、肺部气体交换良好。 ⑹常规做好口腔、皮肤护理、 |