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儿童实体瘤的分基础与临床 儿童癌症的发生率仍在上升。据美国最的报道，每年约有6000名儿童患癌症。其中20％-30％将死于癌症或其合并闰，癌症已成为儿童疾病中第一号杀手。儿童的癌症在其发病学、自然史和疗效等许多方面与成人的癌症不同，如癌症的类型和分面不同（表15-1）。它们的潜代期较短，常呈高度侵袭性，在病程中很早就转移，其组织细胞学更像它们所起源的胚胎性前驱，环境因素在其发病中所起作用较少，而与遗传因素的关系较密切等。过去十余年来细胞和分子遗传学在儿童肿瘤的研究方面取得丰硕成果。对参与癌生长的基因变化的了解首先是从儿童癌症的研究中得出的，而且儿童的肿瘤也是道批其分子遗传学资料被用于处理癌症患者的，并已确定许多遗传综合征与儿童肿瘤的发生有关（15-2），从中发现或克隆多种抑癌基因（如Rb、WT1、NF1、和NF2等），同时还发现儿童癌症中许多反复出现的染色体易位和癌基因或抑癌基因的突变。上述进展既对了解发现，为抗癌治疗提供了可能的“靶子”，从而提高了诊断与治疗的水平。尽管过去30年来儿童癌症的治疗已能达到70％左右的5年生存率，成为有希望的治愈的恶肿瘤，这一方面可能与其生物学特性有关，但这些生物学特性和对治疗反应不同分子和细胞基础仍未阐明，尚待进一步研究。本章将选择介绍一些儿童期较常见的实体瘤，特别是常规病理学难以鉴别诊断的未分化型小圆细胞类肿瘤（small round cell type tumors）及脑肿瘤，骨和软组织肿瘤，以及性细胞瘤说明分子研究对临床诊断治疗的帮助。有些儿童实体肿瘤已在其他各章中提及，本章不再复重（如：淋巴瘤、Wilms瘤）。 表15-1 儿童常见的恶性肿瘤 休 闲 居 编 辑 恶性肿瘤 百分化（%） 表15-2与儿童有关的物综合征 遗传综合征 有关的儿童肿瘤 染色体 基因 一、小圆细胞肿瘤 小圆细胞肿瘤是一类组织学相似，但组织发生、细胞和分子遗传学、预后和治疗迥异的儿童和年轻人的恶性肿瘤，包括神经母细胞瘤、Ewing肉瘤或原始神经外胚层肿瘤、横纹肌肉瘤及恶性淋巴瘤等。它们大多属于未分化的肿瘤，由于形态学表现非常相似，故其正角的鉴别诊断常为病理学家的难题。幸亏细胞和分子遗传学研究了现了一些特殊的染色体和基因异常，可用荧光原位杂交（FISH）和逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）等技术从很少量肿瘤材料中迅速而正确地检查出其细胞和分子遗传学异常的特征，对解决诊断，追踪患者和改进治疗提供了有用的标志物和辅助方法。 神经母细胞瘤（neuroblastoma,NB） NB是从源于神经嵴游走到肾上腺髓质和交感神经系统的神经外胚层细胞的儿童胚胎性肿瘤，好发于肾上腺髓质、胸腔背要神经节等交感神经组织，由未分化的小圆细胞组成，有时可形成特殊的菊花团图象。现常用Shimada分类来判断预后：即计算未分化和分化的细胞，有无间质，核分裂和核碎裂指数，患者年龄，临床分期及有无转移作综合性判断。用神经元特异的烯醇酶、神经肽Y及拟交感性儿茶酚胺等检测有助于诊断。细胞和分子遗传学研究发现染色体1的短臂缺失及1p36.11-12区基因座的LOH，提示在该区可能存在一假定的NB1抑癌基因。后又发现在1p32区可能有第二个假定的抑癌基因NB2存在。另外还有约50％患者并不显示1p染色体的LOH，提示还有第三种假定的抑癌基因NB3位于其他染色体中，但迄今这三种基因（NB1、NB2及NB3）均尚未被克隆出来。此外，等位基因的缺失还在染色体14q和11q中发现，它们对BN的发生也很重要。偶尔有以常染色体显性方式遗传的家族性NB出出，通过连锁分析已发现一家族性NB易感基因（FNB1），它并不定位散发性NB等位基因缺失常见的1p36和14q32上。Van Roy等（1997年）报道，在NB细胞株和原发性肿瘤中常发现染色体（1；17）易位，导致1p36的缺失和17q的出现增添，提示在1p36和17q22-qter节做出上有候选的抑癌基因。1p的LOH与不良预后相关，而17q的出现也是NB预后不良的标志。 细胞遗传学研究早已在人NB细胞株中发现染色体的均匀染色区（HSP）和双微染色体（DMs），现已认识它们是反映N-myc基因的扩增。在NB中N-myc基因的正常协能仍未明了，可能在交感神经细胞的分中起关键作用。主要在神经嵴起源的小儿肿瘤中，N-myc基因由于扩增而活化，并转录成一些mRNA拷贝，翻译产生异常量的有关蛋白质，导致正常细胞功能的失调。N-myc基因单独并不能在体外转化NIH3T3小鼠成纤维细胞，但当它与ras基因合作，它们便思索化成恶性。N-myc基因的扩增在NB病程中属晚期事件，在20％-30％晚期NB患者的肿瘤中能被检出，大多是在侵纺和转移性肿瘤中，与不良预后有关，尤为1岁以下小儿患者伴N-myc扩增者预后最差，故N-myc扩增可作为NB不良预后的分子肿瘤标志。NB是第一个因癌基因改变（即MYCN的扩增）而被确定有预后价值的肿瘤。至于N-myc基因与1p的LOH之间的头破血流尚款完全证实，但两者综合起来，可提供NB患者有用的预后信息。曾描述两种生物学类型的NB：Ⅰ型，发生于1岁以下儿童，肿瘤细胞含三倍体DNA含量，染色体1正常或伴有1p36区（即NB1基因座）的LOH，无HSR/DM及N-myc扩增，预后较好；Ⅱ型，发生在大于1岁的儿童，肿胞含二倍体DNA含量，有染色体1p32（即NB2基因认）缺失、HSR/DM及N-myc扩增乾，预后不良。 维甲酸（Retinoic acid,RA）在体外能诱导神经母细胞的分化，用RA处理后，细胞的形状改变，从细胞体伸出轴突样结构，而细胞停止增生。在RA诱导的分化中，N-myc基因的表达减少，并随着N-myc的思录降低，细胞出现较成熟的表型。N-myc基因的扩增可能抑制细胞的分化，迫使细胞维持在细胞周期和增生，而发育中的神经母细胞停止分化可能是NB发病机制的重要特点。企图用维甲酸对NB患者治疗的尝试闭幕式未能诱导完全的缓解。 此外，还间发现c-myc、c-myb、ets-1、src、rdc-1、trkA、IGF-Ⅱ及mdr1等基因在NB中表达，ras基因极少在儿童肿瘤发生突变。其中，trfkA属神经生长因子受体家族，正常时限于中枢和交感神经组织中表达，在NB中发现其表达限于局限型NB，并与较好的预后相关。IGF-Ⅱ是NB肿瘤细胞在体内外生长的重要的刺激性配体，在自分泌和旁分泌生长刺激途径中起作用。mdr1在NB标本中有表达，其编gp170蛋白质也在NB的免疫组化分析中表达，曾报道化们与转移及预后不良相关。NB是特别对化疗药物抗药的一类肿瘤。 临床上NB可分为5期（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅳs期），对Ⅰ、Ⅱ期患者以外科治疗为主，对Ⅲ、Ⅳ期患者则需用多种方法治疗，包括大剂量化疗，在30％-40％患者中可诱导完体但往往是短暂的缓解，约80％Ⅳ期有转称的患者生存期不超过5年；但Ⅳs期患者是特殊的例外，发生在婴儿中的转称有时可自发地消退，并伴有组织学上的成熟。Ⅳ和Ⅳs期两种截然不同情况的生物学和分子基础值得进一步研究。Combaret等（1998年）报道，Ⅳs期NB患者有t框的融合产生一新的基因，称为NB4s/TRNG10，它把NB4s的TBC1基序与TRNG10的多聚腺苷酸化信号相结合，产生一个有致癌特性的截短的蛋白质。进一步研究自发性消退的分子和累胞学基面有希望改进治疗措施。对儿科肿瘤学家NB仍时既具吸引力又富挑战的课题。 Ewing瘤（ET）或外周原始神经外胚层瘤（pPNET） 这也是一类未分化的小圆细胞肿瘤。Ewing于1921年首先描述它为独特的骨肿匀高加索，并认为是骨的内皮细胞瘤，但以后又提出是“内皮性髓瘤”。Willis于1940年对此作了批评，并主张所有的ET实际上仅是转移性的神母细胞瘤。他的主张并不正确，但首先揭示了该肿瘤的神经或神经上皮性质。另外，Stout曾于1918年报道过一例尺神经的“神经上皮瘤”，并在组织培养中生长伴有神经细胞的特征，故化认为它不同于通常的神经母细胞瘤，这个概念实际上是正确的，但直到半个多世纪后才和ET的神经外胚层特征联系起来。在此期间，在了解此肿基础生物学方面几无进展。甚至诊断电镜的问世也不能检出这个高度未分化肿瘤中的任何分化的细胞微细胞结构的证据。这种含糊不清更因出现软组织的“骨外Ewing瘤”和儿童胸肺区恶性小细胞瘤（Askin瘤）而进一步加剧。 直至20世纪80年代初，细胞和分子遗传学的研究打破了这个僵局，70余年来其他方法未能阐明该肿瘤的起源，细胞和分子遗传遗传学却在不到十年的研中基本上解决了这个难题。现已清楚化，属节后副交感神经性起显示目录，与神经母细胞瘤的交感神经性起源不同。它们都具有染色体11和22长臂的易位，t(11；22)（q24；q12）,这种易位使位于染色体11上的Fil-1基因融合到染色体22上的Ews基因，产生一嵌合性Ews/Fil-1肿因，这种嵌合性基因起转录性调控和细胞周期调节基因的作用，能使某些细胞株转化，对ET的发生是重要的。它既导致了观察到的临床行为，也决定其神经外胚层的性质。Fil-1基因是Ets癌基因家族的一个成员，它们都具有一个位于羧基端保守的DNA结合域序列，称为Ets域，对致癌作用是必不可少的。在t(11；22)将近位时，其裂点发生在Ets域的上游，故在Fil-1基因的`部分与Ews癌基因的5`部分融合时，由Fil-1的DNA结合域代替Ews的RNA结合域代替Ews的RNA结合域，即包含了一完整的Ets域于嵌合性基因中。后来进一步的研发现多种Ewing易位的变种：如t(21；22)（q22；q12）、t(7；22)（p22；q12）、t(17；22)(q12；q12)及t(2；22)（？；q12）等，均由Ews基因与相应的Ets基因家言辞 的成员融合：如Erg(位于21q22)、Etv1(7p22)及E1AF（17q12）等，而且都包含了Ets域在所形成的嵌翕生基因（EWS/ERG,EWS/ETV1,EWS/E1AF）中，故都显在ET形成中的病困作用。虽然起初认为，Ews基因与Ews基因家家族的一个成员的重排对ET是独的，但后来发现Ews基因也可与Ets基因排而诱发其他恶性肿瘤：如Ews/ATF-1与软组织的黑素瘤，Ews/WT1与腹膜的纤维增生性小圆细胞瘤，及TLS(一种在脂肪肉瘤中易位的Ews有关基因)/CHOP与黏液样脂肪肉瘤，和Ews/CHN与黏液样软骨肉瘤等，因此，Ews/Ets融合基因对ET的特异性是相对的，但这仍允许用综来作为诊断ET的必需标准，当然肿瘤的形态学也应符合此诊断。对于个历史上误诊率很高折肿瘤，如此可重复的诊断标志，可见细胞和分子遗传学分析对ET的研究的重要性。Ewing肉瘤的命名成为历史，其正确的命名就改变“外周原始神经外胚层瘤（peripheral primirve meuro-ectodermal toumor, 称pPNET）”。可以用RT-PCR等方法来检测曲合性mRNA转录物以提高ET的诊断，和检查骨髓和循环血中微小残余的转录物以提高ET的仍肿瘤细胞（可在到1/106人细胞的发敏度），以决定是否继或终止治疗；还可有微量事蛋白质肿胞细胞表而后表害高疫的译难应来进行免疫疗法和针对该苷合性基因的基因疗法，这种经往难治的弥漫性全身性肿瘤有望成为治疗上的有利点，使完全针对靶子的治疗治愈属于ET家族的肿瘤。 儿童软组织肉瘤 软组织肉瘤（soft tissue,STS）是起源于间叶性支持组织的一大类异质性恶生肿瘤，在儿童中相对较常见，尤其是横纹肌肉瘤（RMS）约占STS的50％和儿童全部恶性肿瘤的6％-7％。过去10余年细胞和分子遗传学研究已发现，在有些STS中有特异的染色体易位的发生率为20％-93％。这些易位所形成的嵌合性基因及化们所编参码的蛋白质，可进一步调节其他基因的表达，参与肿瘤细胞的去调节生长，在STS的发生中起重要作用。它们将能用来提高STS的鉴别诊断。对那些经过组织学、免疫组化和超微结构检查仍不能作出诊断的未分化软组织内瘤的鉴别有帮助（表15-3）。 表15-3 软组织肿瘤中特异的染色体易位与有关的基因 肿瘤类型 染色体易位 有关的基因 此外，还有一些特征性的染色体变化和特殊型的STS有关：如染色体8三体性与浅纤维瘤病，染色体8和20三体性与硬纤维瘤病，染我体11-三体性与先天性纤维肉瘤，染色体易位t(17；22)与隆突性皮肤纤维肉瘤和巨细胞纤维肉瘤，染色体11q13的变化邮于冬眠瘤，染色体8q11-q13重排见于脂肪母细胞瘤，及染色体13q和16q13缺失见于梭形细胞/多形性脂肪瘤等。下面对儿童横纹肌肉瘤作较详细介绍。 横纹肌肉瘤（RMS）可分两种不同的基本类型：（1）胚胎型（embryonal type）:包括葡萄簇状及梭形细胞变型，多发生于幼和和小儿，预后相对较好。（2）腺泡型（alveolar type）:包括实体变型，由小圆形细胞呈单调的片状，在组织中有明像腺泡状的空隙，在青年人中较多见，常早期播散，预后较差。其组织发生尚未阐明，有人主张神经元或副神经节起源，但也有人主张肌性起源。 此两型RMS的分子发病机制不同：（1）在腺泡型RMS中有一种特异的染色体易位：t(2；13)（q37；q14）,使位于染色体13上的FKHR基因与染色体2上的PAX3基因融合，产生一嵌合性基因，PAX3/FKHR。另一部分患者中可有另一种变异的易位：t(1；13)（p36；q14），导致一嵌合性基因，PAX7/FKHR.为辅助诊断此瘤，现可用分裂间期和中期的细胞作荧光原位杂交（FISH）或用地商高辛配基及生物标记的3`FKHR和5`PAX3粘粒探针作双色FISH来测定此易位。（2）在胚胎型RMS中则发现有染色体11p15的LOH，而腺泡型RMS却保存染色体11p15的两份完整拷贝。配合组织学及分子生物学分析对鉴别此两型RMS有所帮助。此外，在RMS中也曾发现染色体均匀染色区和双微染色体，它们反映MDM2、GLI及CDK三种基因的扩增。N-myc和c-myc也有扩增，N-ras、K-ras和c-raf基因还以在与儿童RMS的发生。参与肌原性细胞发育分化和定向的Mrf(或MyoD)基因亦在RMS中表达，故MDM2、GLI与CDK均可作为该肿瘤的诊断标志物。p53及MDM2过度表达与RMS患者的不良预后相关，是独立的预后因素。IGF-Ⅱ常在RMS中表达，能刺激RMS细胞的增生和移动；IGFⅡ的表达与RMS细甩的分化程度成反比：在分化差的RMS中IGFⅡ高表达，而在分化较好的RMS中低表达。由mdr-1基因编码的p-糖蛋白质在儿童RMS中的表达与治疗后的复发相关。 由于对影响RMS预后因素的认识，以及根据不同预后制订的分组多种方法综合性治疗方案，已使RMS的长期生存率从70年代的25％提高到目前60％-70％左右，并且减少了急性和后期的副作用。但对处理复发和转移的患者仍缺少有产措施。寄希望于增加有效化疗药物的剂量加之以造血生长因子的支持，或新的药牧高分割放疗，并通过新发现的特异基因来提高诊断和预后评估水平，得定特殊治疗的分子靶，以进一步提高生存率。 二、脑肿瘤 原发性脑肿瘤约占所有儿童肿瘤的20％，导致1/4的15岁以下患癌儿童的死亡。脑瘤最常起源于脑的胶质细胞（包括星形细胞、少突细胞及室管膜细胞），而不是神经元细胞，这与胶抽细胞在了生后仍保分裂能力而神经元却停止分裂有半。儿童的脑瘤大多来自中枢神经上皮组织，最常位于天幕以下，在小脑和脑干，常引起共济失调、步履蹒跚和脑神经瘫痪，并可影响控制心率和呼吸的生命中枢。成人的脑瘤则大部分在天幕以上，除胶质瘤外有相当一部分来自中枢神经系统的覆盖（脑膜瘤）及相邻组织（垂体腺瘤）或转移性肿瘤。胶质瘤的一些生物学特征影响基临床表现：（1）胶质瘤细胞能移动，肿瘤的边缘分界不清，常侵犯正常神经组织，故即使组织学良性的肿瘤，其生物学行为可呈恶性。外科切除、辅助性化疗和放疗后易发生肿瘤复发。但脑瘤又极少转移至远处器官，这可能与有效的血脑屏障，以及胶质瘤细胞缺乏细胞粘附分子CD15、不能粘附非脑组织内此细胞而侵入新的宿主靶组织有关。（2）胶质瘤细胞有异质性，其分化和间 变的分歧过程可产生不同细胞表型的混合，在同一肿瘤标本中可观察到不同的胶质瘤细胞（如星形细胞和少突细胞），以及不同程度的恶性表现。此外，颅骨内脑瘤膨胀性生长致颅内压升高，以及瘤在脑内的定位和生长速度都影响其临床表现。 相当数量儿童脑瘤的发生与一些遗传性综合征有关：（1）Li-Fraumeni综合征由遗传突变的p53抑癌基因所致，患者有发生乳腺癌、软组织肉瘤及胶质瘤的高度危险；（2）Turcot综合征与APC抑癌基因的种系突变有关，患者既有家族性结肠息肉病，又有恶性脑瘤，以髓母细胞瘤多见；（3）Grolin综合征有关的基因位于染色体9q22.3-9q31，患者有多个基底细胞癌、颌骨囊肿及髓母细胞瘤的一种变种（纤维增生性髓母细胞瘤）；（4）斑痣性错构瘤病（Phakomatoses）:为一类神经皮肤性疾患，伴有癌症易感综合征倾向，均属常染色体显性遗传疾病。包括（1）Ⅰ型神经纤维瘤病（von Recklinghausen病）：由位于17q11.2的NF1抑癌基因的纯合性突变失活引起多发性外周神经纤维瘤，皮肤牛奶咖啡色斑点，并增加并发恶性胶质瘤、恶性神经鞘瘤、横纹肌肉瘤及髓样白血病等危险。（2）Ⅱ型神经纤维瘤病：由位于22q12.的NF2抑癌基因突变失活引起，除皮肤牛奶咖啡色斑外，可并发双侧听神经瘤、丛状神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤和室管膜下天底细胞性星形细胞瘤和面部血管纤维瘤，肾脏血管脂肪瘤及儿童期心脏横纹肌瘤。（4）von Hippel Lindau病：VHL基因位于3p25，其突变引起视网膜血管瘤，小脑血管母细胞瘤，并发双侧和多灶性肾细胞癌及嗜铬细胞瘤等。尽管大多数胶质瘤患者并不属于这些遗传性综合征的亲属，但它们的存在为散发性脑瘤的发生机制提供了极有价值的基因线索。 脑瘤的细胞和分子遗传学变化：既有许多其他类型肿瘤常见的变化，也有其特异的异常。 星形细胞瘤（AS） AS是最常见的起源于神经上神经上皮组织的胶质瘤，约占原发性脑瘤60％。按其恶性程度增加的闪序可分为：星形细胞瘤（AS），间变型星形细胞瘤（AAS）及多形性胶质母细胞瘤（GBM）。GBM在成人的AS中恶性程度最高，它在较年长者中可从头（“de novo”）发生，临床上具侵袭性，常呈现EGFR扩增或过度表达；而在较年轻者可从较低级别的AS变来，临床经过较缓慢，常伴有p53突变；在儿童中较常发生低级别的AS及一种特殊变异型AS，纤维状细胞AS（Pilocytic Astrocytoma）,常发生于小脑、脑干或神经等外，曾报道其20％有染色体17q(NF1基因的定位)的缺失，该瘤生长缓慢，具良性特征，可由外科切除而治愈，预后良好，儿童的和成人AS的发病机制可有不同：如发生在AS生成早期的染色体17p的LOH及p53突变在成人AS中我见（30％-40％），而在儿童AS中却很少见。 分子遗传学研究发现至少有三种不同的途径可作为AS发一的分子基础：（1）第一型：以丧失染色体17p及p53突变为特点，还有染色体9p上的MTS1/CDKN2/p16和MTS2/p15及染色体，13q上的RB1缺失以及染色体10的丧失，均与AS同低向高级别的进展有关，此外，还有PDGF/PDGFR自分泌和旁分泌机制的参与（图15-1）。（2）第二型：以EGFR基因扩增为特点，代表临床上“从头”发生的高级别AS，这些肿瘤60％也显示染色体10的丧失，但染色体17p的缺失少见。最近在染色体10q23上鉴定的PTEN抑癌基因，在GBM中常有突变失活，在AAS中较少出，而在其他较良性的AS中无突变，故PTEN的突变失活是高级别AS中的一个重要的晚期变化。（3）第三型：缺少所有这些基因变化，较我发生于年轻人，常属低级别的AS，其核型常正常，或仅有单个染色体的增添或缺失，如染色体7的增添及染色体10和22的缺失等。
图15-1 星形细胞恶变的两种分子途径 由图15-可见：早期p53突变和染色体17p和22q的LOH从正常星形细胞变成低级别AS；染色体13q上的Rb基因或染色体9p上的MTS1/CDKN2/p16基因的丧失与从低级别AS转变成高级别的AAS有关；晚期p16和Rb的改变相互排斥，两者中只有一个缺陷；而染色体10的缺失，PTEN基因的突变失活，以及EGFR的扩增，AAS向GBM进展，这种由低向高进展的途径在年轻患者中较多发生；而在老年患者中“从头”发生的GBM则以EGFR的扩增为主，患者的预后较差。高级别的胶质瘤细胞分泌几种金属蛋白酶（如明胶酶A和B，Ⅳ型胶原酶及基质溶解酶等），有利于它们通过相邻的正常脑组织移动。此外，高分级胶质瘤细胞表达bFGF、TGF-a及VEGF等血管生长因子，与恶性胶质瘤中新生丰富血管有关。 少突胶质瘤 此瘤较少见，仅占颅内肿瘤的4％-7％。最常发生于成人大脑白质。如含有恶性星形细胞成分者，称为混合性少突星形细胞瘤。其细胞遗传学特征性变化为染色体19q13和1p36-32上常有等位基因丧失，提示可能有尚未被分离的抑癌基因的定位，这两种基因可能在少突胶质瘤的肿瘤性转化早期起作用。已发现19q的LOH及19p的保留与少突胶质瘤及混合性少突星形细胞瘤有关，而19p的丧失和19q远侧的保留与星形细胞瘤有关。间变型少突胶质瘤常有染色体9p和10的等位基因丧失，提示与星形细胞中见到相似的进展途径，偶尔还是法染色体22的增失或染色体7的增添。此外，p53突变在星形细胞瘤（AS）中常见，在大约一半Ⅱ和Ⅲ级AS中发现，但只在5％Ⅱ和Ⅲ级少突胶质瘤中发现；而1p和19q的缺失却在少突胶质瘤中多见（41％和63%）,在AS中少见（9％和35％）；在少突星形细胞瘤中p53突变为32％而1p和19q缺失为52％和70％，说明这两类变化在星形和少突胶质瘤之间成反比关系。 室管膜瘤 该瘤起源于脑室系统、脉络丛及脊髓中央的管的室管膜细胞，属于神经外胚层肿瘤，比较少见，占颅内肿瘤的1.9％-7.8％，但脊髓却为最常见肿匀高加索，以儿童和年轻人较多发生。在30％散发性室管膜瘤有染色体22q12的丧失。NF2基因定位于染色体22q，可能与Ⅱ型神经纤维瘤患者并发室管膜瘤有关。此外，还观察到染色体6q，9p，13q，16，17p，19q及X的等位基因丧失，但p53基因失活和EGFR基因的扩增却非常少见。 中枢神经系统的原始神经外胚层瘤（PNET） 最常发生于儿童的小脑，在该处通常被称为髓母细胞瘤；也可发生于成人的小脑和大脑中。其最常见的经胞遗传学变化是染色体17长臂的等臂：i（17q）,可存在于50％的病例中；染色体17p也常有缺失，但p53基因的突变并不常见，可能在17p13上有另一个基因座含有一抑癌基因在髓母细胞瘤中缺失，并与侵袭性临床表现有关。其他染色体变化有：1q31，2p，6p，7q,8p,9q22,10q,11p,11q及16q22的缺失，及c-myc和N-myc基因的扩增。9q22缺失的患者易复发，c-myc拉增的肿瘤患者预后最差，而trkC神经营养蛋白质体mRNA的高水平合成与患者中一小组的良好预后相关。PAX5基因的表达对该瘤的生长调节起作用。 脑膜瘤及前庭神经鞘瘤 这两种肿瘤累及相似的患者，并有部分相同的病机制。两者均大多为良性肿瘤，仅少数为恶性。Ⅱ型神经纤维瘤病的患者常并发多发性脑膜瘤和双侧前庭神经鞘瘤，位于染色体22q12上的NF2基因在这两种瘤中均常有缺失，如在44％-69％脑膜瘤和40％神经鞘瘤中发现22q的LOH，而在30％的脑膜瘤中有NF2基因的突变，在肿瘤生成过程中属早期事件，该基因可发生移码突变导致一截短的蛋白产物，造成一新的终止密码子或影响正常RNA的翦接。此外，可能在染色体22q上有第二个抑癌基因与脑膜发生有关。而脑膜瘤发展为恶性与染色体1p,6p,9q,10q,14q及17p的基因痤的缺失有关。定位于染色体9q上的基因座在Grolin综合征患者中丧失，与由放射诱发脑膜瘤的发生有关。在55％脑膜瘤中曾发现Rosl受体酪氨酶激酶癌基因的表达，雌激素受体的异常剪接形式也曾在脑膜瘤中报道。 视网膜母细胞瘤（RB） RB是一种罕见的儿童肿瘤，起源于胚胎性神网膜上皮。其发生率约为新生和的1/20000。它即可以是遗传性疾病，而且有易发生第二种肿瘤的倾向，包括骨肉瘤等，也可以呈散发型。RB的组织学变化很像其他儿童的胚性实体瘤，瘤细胞呈小圆细胞，具有很高的核浆比例，表现为非常未分化，有时可出经节分化的特征，表现为菊花团图象。根据单侧和双侧性RB的发生率，Knudson曾提“两次打南海”学说来解释此肿瘤作为两个独立遗传事件而发生情况：在40％有遗传性疾病的患者中，肿瘤常为双侧性，Rb等位基因的突变中一份是从受累的亲代由种系传递而遗传得来的，或由新的种体系突变所致。这种突变将在子代的每个细胞中存在。在这样的细胞中另一份Rb等位图基因的第二次突变会导致该基因的完全全失活发生RB肿瘤。这种种系突变的外显率极高（几乎为100％），即有非常高的机会发生肿瘤，而约60％散发型病例中所发生的两次突变均随机地发生单个视网膜细胞中。 Rb基因已从其定位的染色体13q14中分离出来，其产物是一相对分子质量为105000的磷蛋白质，在所有检查过的正常组织中表达，是细长和分化的重要介质。转导Rb基因至肿瘤细胞中，可导致减少增生能务和失去致瘤性。Rb的功能是调节细胞通过细胞期的进行，Rb的活性受Rb蛋白质的磷酸化所调节，Rb蛋白南的磷酸化状态在整个细甩周期中变化：在Go和G1期中以未磷酸化的形式占优势，在S、G2及M期中则为磷酸化的形式，Rb的低磷酸化形式是生物学活性的形式，调节G1-S转变的控制点，阻止细甩进入S期，使细胞停顿于G1期。当接到一刺激细胞增生的信号时，通过CDK的激活使Rb蛋白质磷酸化，磷酸化的Rb蛋白质失去活性，从而让细胞通过细胞周期进行和分裂。在细胞分裂后，Rb蛋白质在进入G1期之前又通过磷酸酶Ⅰ的作用而去磷酸化，这使细胞准备进入另一轮细胞周期。Rb基因的突变可包括缺失、点突变和重复等。去磷酸化的Rb与E2F转录因子结合，结合的E2F不能激活其他靶基因。但当有增生信号使Rb磷酸化时，E2F不再能和Rb结合形成复合物，并解离出游离的E2F，它进一步激活许多其他生长促进基因，如c-myc、B-myb、cdc2等。有一些病毒蛋白质，如腺病毒的E1A，SV40的大T抗原及乳头状瘤病毒的E7蛋白质等也能与Rb蛋白质结合，使E2F与Rb之间的结合争离，这是这些病毒性癌蛋白质引起细胞转化的一种机制。除RB肿瘤外，Rb基因的突变还可引起对其他肿瘤的易感，如骨肉瘤、白血病、黑素瘤、膀胱瘤、脑瘤及小细胞性肺癌等，故对RB患者的生存者需作密切随访。由于比较详细地了解视网膜母细胞瘤的遗传学，现在已能开展对RB患者家属的遗传咨询。利用多态性标志作PCR分析来确定家旅中携带基因突变的成员，对确定有危险的个体可密切随访检查，以发现早期患者和限制治疗范围，尽可能地保存最大的视力；对非突变携带者则可免除反复检查眼底。 三、骨肉瘤 儿童中骨肉瘤比软组织肉瘤少见，而在髓生长迅速的青春期则最常见。它最常发生于干骺端生长板，在恶性间质中形成肿瘤性骨样和结构破坏的骨组织。根据不同的分化成，可分成 不同的亚型，如骨母细胞性、办骨母细胞性和成纤维细胞性等骨肉瘤。有些情况对发生骨肉瘤易感，如Paget病、软骨肉瘤病（endochondro-matoosis,或称Ollier病）等，但它们的遗传学基础仍未明了，Himel-stein(1998年)报道在染色体3q上可能有骨肉瘤的抑癌基因存在。而携带Rb或P53基因组成性改变可增加 性骨肉瘤的危险，这些患者可属于遗传性视网膜细胞瘤或Li-Fraumeni综合征家族。在散发性骨肉瘤中也常发现Rb和p53基因的改变。p53基因的产物在调节骨生长中起关键作用。此外，曾发现c-fas、c-sis、myc及c-raf等基因在调节骨肉瘤中扩增，PDGF、EGF及IGF-Ⅰ也参与儿童骨肉瘤的发生。最新发现的遗传性多发性外生骨疣基因（EXT-1，2，3），分别位于染色体8q24.11-13、11q11-12及19q，它们所编码的蛋白质在正常软骨的发育中起重要作用，而它们的异常在办骨肉瘤的发生中起作用。 四、性细胞瘤 性细胞瘤（germ cell rumor,GCT）起源于性腺中的原始性细胞或性腺外组织，并获得分化成体细胞和胚胎以外组织（卵黄囊和绒毛膜）潜性的恶性肿瘤。其治愈率很高，超过90％的睾丸GCT能被治愈，甚至已发生转移的病例也可用多种药物来治疗，包括顺铂能治愈70％-80％的患者。GCT有的会分泌甲胎蛋白（AFP）及人绒毛膜促性腺素（HCG）,它们相应地代表胚胎卵黄囊和绒毛膜的产物，反映分化的生物化学证据，并可利用它们的放射免疫测定作为诊断和处理的指标。GCT的形态学特征象正常胚胎分化的形式，可显示未分化的成（精原细胞瘤和胚胎性瘤），或显示高度发达的体细胞分化（成熟的畸胎瘤），或显示恶性的胚胎以外的化（卵黄囊癌和绒毛膜癌），还可发生胚胎样的躯体或多种细胞分化的混合类型。 对男性的精原细甩瘤（SE）和非精原细胞瘤（NSE）的研报道较多。SE常呈高三倍体或四倍体，XXY或XXXY核型；而NSE常呈低三倍体，XY或XYY核型，说明多倍体化是GCT转化中的主要因素，也表明GCT起源的原始性细胞是由已进行DNA加倍的、减数分裂后期以前的粗线期精母细胞为其靶细胞的。在几乎所有的GCT中发现染色12p的改变，或呈等臂染色体：i(12p)，或呈增加12p拷贝在标志染色体中，表明在12p上有一个或个基因扩增。它们在性细胞的转化中起重要作用。它们可成为一种有用的标志，对鉴别诊断起源不明的中线肿瘤和指导化疗用药，以及在分析成熟畸胎瘤中恶变成分的GCT克隆性起源时有用。Murty和Chagenti(1998年)报道位于12p上的周期素D2基因是GCT的候选基因，它早在原位癌时已有异常的过度表达。此外，在整个基因组中常发现抑癌基因座的LOH，包括Rb、p53、DDC、nm23及12q22的缺失。肥大细胞生长因子基因（MGF）定位于12q22上，它编码一酪氨酸激酶透膜生长因子受体KIT的配体，在68％SE和6％NSE中发现KIT的异常表达，在10％SE和50％NSE中发现MGF的异常表达，表明KIT和MGF的去调节在导致性细胞转化的是早期和分化中起重要作用。在10％GCT中观察到的均匀染色区（HSR）和双微染色体（DMs）现象，几乎总是在有转移的肿瘤中出现，提示它们是在肿瘤较晚进展中发生的。此外，在染色体12q13,12q22及5p15.1-15.2上发现在不同类型GCT中的缺失，鉴定这些基因将对GCT生物学研提供重要的线索。在GCT中发现野生型p53的过度表达和缺少p53的突变，可以解释GCT对化疗的特别敏感。 尽管关于GCT细胞和分子遗传学研究已取得了一些时展，但还有许多方面有待解决，如减数分裂的性细胞如何会发生恶性转化，能及它们怎样在体内明显分化等。这些研究不仅对更好地了解正常性细胞的发育及性细胞恶性转化的机制是必要的，而且也会对提示GCT的生物学特征和改进GCT的治疗有用。 四、性细胞瘤 性细胞（germ cell tumor,GCT）起源于性腺中的原始性细胞或性腺外组织，并获得分化成细胞和胚胎以外组织（卵黄囊和绒毛膜）潜性的恶性肿瘤。其治愈率很高，超过90％的睾丸GCT能被治愈，甚至已发生转移的病例也台用多种药物来治疗，包括顺铂能治愈70％-80％的患者。GCT有的分泌甲胎蛋白（AFP）及人绒毛膜促性腺激素（GCG），它们相应地代表胚胎卵黄囊和绒毛膜的产物，反映分化的生物化学证据，并可利用它们的放射免疫测定作为诊断和处理的指标。GCT的形态学特征像正常胚胎分化的形式，可显示未分化的成分（精原细胞瘤和胚胎性瘤），或显示高度发达的体细胞分化（成熟的畸胎瘤），或显示恶性的胚胎以外的分化（卵黄囊癌和绒毛膜癌），还可发生胚胎样的躯体或多种细胞分化的混合类型。 对男性的精原细胞瘤（SE）和非精原细胞瘤（NSE）的研报道较多。SE常呈高三倍体或四倍体，XXY或XXXY核型；而NSE常呈低三倍体，XY或XYY核型，说明多倍体化是GCT转化中的主要因素，也表明GCT起源的原始性细胞是由已进行DNA加倍的、减数分裂后期以前的粗线期精母细胞为其靶细胞的。在几乎所有的GCT中发现染色体12p的改变，或呈等臂染色体：i(12p)，或呈增加12p拷贝在标志染色体中，表明在12p上有一个或几个基因扩增。它们在性细胞的转化中起重要作用。它们可成为一种有用的标志，对鉴别诊断起源不明的中线肿瘤和指导化疗用药，以及在分析成熟畸胎瘤中恶变万分 的GCT克隆性起源时有用。Murty和Chagenti(1998年)报道位于12p上的周期素D2基因是GCT的候选其因，它早在原位癌基因痤的LOH，包括Rb、p53、DDC、nm23及12p22的缺失。肥大细胞生长因子基因（MGF）定位于12p22上，它编码一酪氨酸激酶透膜生长因子受体KIT的配体，在68％SE和6%NSE中发现KIT的异常表达，在10％SE和50％NSE中发现MGF的异常表达，表明KIT和MGF的去调节在导致性细细胞转化的早期和分化中起重要作用。在10％GCT中观察到的均匀染色区（HSR）和双微染色体（DMs）现象，几乎总是在有转移的肿瘤中出现，提示它们是在肿瘤较晚进展中发生的。此外，在染色体12q13,12q22及5p15.1-15.2上发现在不同类型GCT中的缺失，鉴定这些基因将对GCT生物学研究提供重要的线索。在GCT中发现野生型p53的过度表达和缺少p53的突变，可解释GCT对化疗的特别敏感 。 尽管关于GCT细胞和分子遗传学研究已取得了一些进展，但还有许多方面有待解决，如减数分裂的性细胞如何会发生恶性转化，以及它们怎样在体内明显分化等。这些研究不仅对更好地了解正常性细胞的发育及性细胞恶性转化的机制是必要的，而且也会对提示GCT的生物学特征和改进GCT的治疗有用。 |