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呼吸衰竭病人标准护理计划 呼吸衰竭(简称呼衰)是由于各种原因引起的肺通气和换气功能障碍,使机体产生缺氧或二氧化碳潴留所致的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床主要表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、精神错乱、神志异常、心律失常、头痛多汗、低血压震颤、运动失调、胸廓扩张无力、呼吸抑制、鼻翼扇动、瞳孔缩小、动脉血气分析：PaO2下降，低于8kPa（60mmHg），PaCO2升高，超过6.67kPa(50mmHg)等。其主要治疗原则为保持呼吸道通畅，氧气吸放，控制呼吸道感染，改善肺泡通气及肺组织血液循环，维持营养，保持水、电解质及酸碱平衡。常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。 不能维持自主呼吸 休 闲 居编 辑 [相关因素] 代谢性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。 呼吸肌疲劳。 肺泡弥散功能减退。 [主要表现] 呼吸困难，代谢率增加。 烦躁不安，忧虑。 利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。 血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。 [护理目标] 呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。 动脉血气分析值正常，即PaO2>8kPa(60mmHg),PaCO2<6.6kPa(50mmHg)。 [护理措施] 嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。 遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。 严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。 鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。 通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。 在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。 指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。 有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。 [重点评价] 呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。 病人的意识水平和精神状况。 动脉血气分析值的变化。 清理呼吸道无效 [相关因素] 疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。 痰液粘稠。 [主要表现] 不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。 呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。 痰液粘稠。 嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。 痰液为黄色或白色粘稠痰。 [护理目标] 保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。 [护理措施] 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。 给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。 消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅： 对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。 对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。 插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。 插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。 吸痰时注意无菌操作。 指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。 嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。 [重点评价] 病人呼吸型态的改变。 咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。 语言沟通障碍 [相关因素] 通气和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。 动脉血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。 气管插管/气管切开。 [主要表现] 呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。 神志改变：意识障碍加重，昏迷。 听力障碍：别人说话听不见或无反应。 [护理目标] 病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。 [护理措施] 评估语言沟通障碍的改变。 确认可以使用的交流方式： 对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。 对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。 鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。 利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。 尽量提问一些简单的句子，可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。 安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。 以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。 [重点评价] 病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。 病人能否表达基本需要。 改变交流技巧和交流方式。 营养失调：低于机体需要量 [相关因素] 呼吸困难、呼衰，消耗大量能量。 呼衰致代谢加速，消耗能量增加。 呼衰致食欲不振，摄入量减少，以及消化呼吸功能障碍。 [主要表现] 呕吐、厌食、恶心。 情绪紧张，抑郁，焦虑。 体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤弹性差、头发干枯等。 实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。 心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。 [护理目标] 病人体重未下降或增加。 面色红润，皮肤弹性好。 实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。 [护理措施] 提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多进食，以维持机体能量。 嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。 饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。 创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。 进食前安排病人体息，以保存体力。 定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。 提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。 鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。 [重点评价] 病人体重情况，每周测体重。 监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。 活动无耐力 [相关因素] 动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运输功受损，供氧需要失调。 肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增加，营养不良。 治疗频繁，卧床间长。 [主要表现] 病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。 [护理措施] 观察病人的活动程度。 去除或减少相关因素： 对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。 （2）对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。 （3）对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。 （4）对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。 根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。 随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。 病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。 活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。 根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。 [重点评价] 病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。 监测病人活动前后心和肺状况，并观察活动后反应。 六、缺乏知识 [相关因素] 对疾病的病程和治疗不了解。 未受过有关的教育，无信息来源。 文化层次低。 [主要表现 ] 自诉缺乏有关知识和技能并寻求信息。 不能寻求必要的医疗帮助。 对必须进行的诊断性研究、检查、手术、治疗以及医疗指导性随诊的重要性认识不清。 乱求医。 曲解信息，多疑，不能配合治疗和护理计划。 [护理目标] 使病人改变行为，以便能预防疾病，促进康复或能适应疾病生活。 病人能描述疾病的发病原因、经过、产生症状的主要因素及症状的控制方法。 [护理措施] 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。 指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导。 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧。 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项。 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用。 [重点评价] 病人对疾病的认识和了解情况。 对疾病治疗的配合程度。 |