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结核性胸膜炎病人标准护理计划 结核性脑膜炎是一种较常见的严重结核病之一，一般在机体抵抗力减低、过敏性增高的情况下，脑皮质下层干酷性或脑膜的干酪性或脑膜的干酪病灶破溃。大量结核菌进入蛛网膜下腔，进而发生结核性脑病，或为周身性粟粒型结核的部分。多见于儿童、成人，以青年为多，无性别差异。临床表现主要为发热、头痛、呕吐、神志改变和脑膜刺激征，甚至意识丧失、昏迷。常用的治疗原则：抗结核治疗加抗炎，加强营养和生活护理，预防并发症，促进康复。常见护理问题有；①体温过高；②头痛；③营养失调：低于机体需要量；④自理缺陷；⑤语言沟通障碍；⑥有受伤的危险；⑦潜在的皮肤粘膜受损。 体温过高 休闲居编 辑 [相关因素] 活动性结核菌感染。 脑膜内结核病灶破溃。 [主要表现] 发热，早期为38℃左右，中、晚期可出现高热39-40℃。 皮肤、颜色、颜面潮红，呼吸和心率增快，伴剧烈头痛。 [护理目标] 体温保持正常，呼吸、心率在基础范围内。 无发热、盗汗、头痛。 [护理措施] 卧床休息，限制活动量。 鼓励多饮水。 每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理 体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。 遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。 遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。 指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。 出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。 [重点评价] 热型及伴随症状。 呼吸、心率正常与否。 头痛 [相关因素] 结核菌致脑膜内感染。 大量结核杆菌进入蛛网膜下腔，引起颅内压升高。 腰椎穿刺后病人卧位不当引起颅内低压。 [主要表现] 头痛，咳嗽。 呼吸困难，发热。 有脑膜刺激征，表情痛苦，有时意识不清。 [护理目标] 病人能说出减轻疼痛的方法，增强应对能力。 头痛减轻，日常活动增加。 避免引起或加重头痛的因素。 [护理措施] 了解病人对头痛的耐受力水平。 向病人说明头痛的原因及头痛持续时间，以及减轻头痛的方法。 使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。 保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。 分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。 当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。 各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻头痛。 遵医嘱使用脱水、利尿剂降颅压，减轻头痛。用脱水、利尿剂时应密切观察其药物疗效和副作用，准确记录24h出入水量，测血压、脉搏、心率，每2-4h1次，遵医嘱抽血测电解质，发现异常及时处理。 遵医嘱吸氧，提高动脉血氧浓度，防止脑缺氧，加重头痛。 对于腰椎穿刺所致颅内低压引起的头痛，则嘱病人立即采取去枕平卧位，并多饮水或低渗盐水，必要时静脉滴注生理盐水，提高颅内压，缓解头痛。 [重点评价] 头痛的部位、性质、持续时间。 头痛时的伴随症状，诱发加重及缓解因素。 监测颅内压的值。 营养失调：低于机体需要量 [相关因素] 疾病所致代谢率增加，如发热、呼吸急促、心率快等。 意识障碍致摄入量不足。 食欲不振，恶心，呕吐，厌食。 [主要表现] 头痛，恶心，呕吐，体重减轻，皮肤弹性差。 发热，呼吸急促，心率快。 无食欲感或进食即呕吐。 意识障碍，昏迷，失去自理能力。 [护理目标] 病人体重不低于基础体重，皮肤弹性正常。 血红蛋白和白蛋白水平在正常值内。 [护理措施] 了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。 嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。 给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。 饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。 病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。 意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。 准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 每周称体重1次。 提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。 [重点评价] 营养状况及食物摄入量是否充足。 血红蛋白及白蛋白水平值的变化。 每周称体重。 自理缺陷 [相关因素] 结核菌引起颅内感染致脑膜炎、颅内高压。 结核菌感染扩散致蛛网膜下腔出血。 意识障碍。 [主要表现] 发热，头痛剧烈，呼吸困难，心率快。 神志改变，意识障碍，四肢无力，脑膜刺激征病理反射。 生活自理能力下降或不能自理。 [护理目标] 病人能进行自理活动。 在卧床期间，生活需要得到满足。 [护理措施] 将病人常用品放在易拿取的地方。 加强巡视，每小时1次，随时了解病人的需要，并协助病人进行洗漱、进食、大小便及个人卫生的处置和生活护理。 将传呼器、信号灯放在病人手边，有事随时呼叫。 病情允许时，鼓励病人活动，并独立完成其自身的日常料理，如自己动手进食→洗漱→沐浴→卫生→上厕所等，循序渐进，使之充满信心，并保证其安全。 在病人活动的范围内，鼓励病人从事部分生活自理和运动，以增加病人的自我价值感。 提供病人有关疾病、治疗及预后的确切信息，说明正向效果，以增进病人自我照顾的能力和信息。 [重点评价] 病人日常生活活动的能力。 病人精神状况及生命体征的变化。 语言沟通障碍 [相关因素] 神志改变，意识障碍。 颅内压异常致语言中枢失调，构语障碍。 [主要表现] 失语症或说话不清楚。 讲话有鼻音，舌无力。 呼吸困难，说话费力。 [护理目标] 病人能有效地交流，表达自己的需要。 能用改变后的交流方式进行交谈。 [护理措施] 了解病人主动讲话的能力及讲话时间的长短，确定语言困难程度。 运用简单的提问方式，让病人可用是或否，点头及摇头来回答。 讲话时态度和蔼，并与病人保持眼神的交流。 给病人足够的时间表达清楚，中间可以停顿。注意保护病人的自尊心。 可利用卡片、笔、本子、手势、图片提供简单而满意的双向交流方式。 根据病人的不同情况，选用不同的沟通方式，可利用身体语言，读唇语或相应的提示物，给病人清楚、简单的指导。 [重点评价] 语言交流能力及对讲话理解的程度。 书写、识字、画图的能力。 有受伤的危险 [相关因素] 颅内高压，结核菌感染致蛛网膜下腔引起躯体移动障碍，感觉功能紊乱，大脑功能受损。 四肢无力。 [主要表现] 长期卧床可能致骨隆突皮肤受损、感染。 神志改变致擦伤、压伤、刀割伤、烫伤、冻伤及跌伤等。 [护理目标] 病人不发生身体受伤。 能够达到最佳的活动水平，并能避免受伤。 [护理措施] 评估病人存在可能受伤的危险因素，并尽量避免这些危险因素。 保持环境安静，周围无障碍物，并将病人安排在离护士办公室较近的房间，便于巡视，及时发现问题。 病人外出检查、上厕所派专人陪同，负责其安全。 急性期限制病人体力活动，病情平稳后，根据病人体力逐渐增加活动。 意识障碍、躁动不安时，使用保护性约束，如加护栏以防止病人坠床，同时又允许其适当活动。 使用泡沫褥垫、脚支架、肘垫，以预防皮肤受损。 必要时遵医嘱给予镇静剂。 [重点评价] 环境中存在的危险因素。 病人的病情变化、神志的改变等。 潜在的皮肤粘膜受损 [相关因素] 绝对卧床。 躯体运动功能受损。 部分感觉障碍。 [主要表现] 绝对卧床易导致皮肤、粘膜受损，发生褥疮和口腔炎、口腔溃疡等。 感觉障碍易致误伤等。 [护理目标] 病人皮肤粘膜完好。 [护理措施] 了解其皮肤粘膜受损潜在的危险因素并避免其危险因素。 进行细致的皮肤护理和口腔护理，保持皮肤、口腔清洁。 定时更换体位或翻身按摩，每2h1次，必要时建立翻身卡。 饭前、饭后、睡前协助病人做好口腔护理，留置胃管病人，每日行口腔护理2次，并做好其相应护理。 采取预防措施，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、烫伤、外伤等。 |