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足趾移植再造拇手指的设计 临床资料 休 闲居 编 辑 464例中男316例，女148例，年龄5～60岁（平均29岁），缺损原因：外伤性463例，先天性1例，急诊足趾移植9例，二期移植455例。缺损部位：拇指403指，手指108指。缺损程度：拇指缺损Ⅰ度17指，Ⅱ度23指，Ⅲ度59指，Ⅳ度136指，Ⅴ度115指，Ⅵ度53指，手指缺损Ⅱ度6指，Ⅲ度24指，Ⅳ度43指，Ⅴ度29指，Ⅵ度6指。足趾移植方式：第二足趾移植408例，第二、三足趾移植27例，甲皮瓣加植骨5例，趾甲皮瓣与第二趾骨关节肌腱移植24例。第二或第二、三趾携带多种形状足背皮瓣214例。其中1例急诊第二趾携带足背皮瓣及小腿下端皮瓣移植一期行拇指再造，修复虎口及手背皮肤缺损成功。结果：464例511再造全部成活。外观满意，长度合适，能满足手指功能，皮肤设计合适455例（97.6％），皮肤设计欠佳（受区过紧）9例（2.4％），供受区血管蒂合适459例（98.9％），供指血管蒂过短5例（1.1％）。 讨论 （一）拇、手指再造设计前先认真检查供区条件及受区的伤情，尤其是对供受区的血管条件作全面的了解。供区主要了解供足有无外伤史、足癣、畸形，大隐静脉有无反复注射史及静脉炎，重点检查中背动脉，先通过手指触摸粗略了解足背动脉及胫后动脉搏动情况，再仔细的检查可否扪及第一跖骨背动脉。如第一跖骨背动脉属于Gilbert Ⅰ型时于皮下扪及该动脉搏动，其它型则难以扪及。根据超声多普勒血流仪检查时测得血流嗟啪声，音量的强、中、弱、零级响度可粗略地判断第一跖骨背动脉的类型。受区主要检查手指的缺损个数、长度，皮肤瘢痕及缺损，虎口挛缩度及桡、尺动脉是否有损伤，有无感染创面等，并拍X线片了解骨骼与关节的残留及损伤情况。依据检查供受区的条件，患者的要求，提出手指再造的设计方案。 （二）拇、手指再造的设计原则：（1）再造拇指长度与正常长度相等或略短，并置于对掌位。再造手指因足趾较短时，以满足与拇指对掌为原则。多指缺损再造时应求功能好，不求指数多；（2）再造拇指以选用同侧趾、趾甲瓣及对侧第二趾为宜，再造手指以选同侧第二或第二、三趾为宜；（3）切取足趾组织对血管、神经及肌腱以宁长勿短为原则，应选择具有良好的动力肌腱来修复再造指的伸、屈功能、对掌功能及蚓状肌功能。再造指血管蒂走行处应有良好的皮肤覆盖；（4）拇指Ⅰ～Ⅲ度缺损及手指部分缺损，可采用吻合趾-指动静脉的拇趾末节或第二足趾移植再造，拇指Ⅲ度缺损，亦可选用第二趾移植或拇趾甲皮瓣加植骨移植再造；（5）拇指Ⅳ～Ⅴ度缺损，宜选带跖趾关节的第二趾移植再造，Ⅴ度以上缺损伴虎口挛缩者选用带不同形状的足背皮瓣及跖趾关节的第二趾移植再造，并修复拇指短展肌或用其它肌腱重建对掌功能；（6）拇指Ⅵ度缺损，跖骨与大多角骨之间固定应以有良好对掌及旋转功能为原则，遇大多角骨或舟状骨缺损时，跖骨可固定在第二掌骨上，形成骨性对掌位；（7）当遇有虎口严重挛缩伴皮肤贴骨瘢痕者，可选用带足背皮瓣及跖趾关节的第2趾移植加小型游离皮瓣移植形成虎口，血管选用串联或并联吻合法完成一期再造与修复；（8）凡第二～五指缺损尚保留掌指关节者，应切取第2或有趾蹼相连的第二、三指为宜，若掌指关节已缺损，应切取带跖趾关节的第二趾移植，同时选合适的动力肌腱以重建蚓状肌的功能。 （三）拇手指再造供受区皮肤切口的设计：皮肤切口的设计是整个手术的基础，拇指Ⅴ～Ⅵ度缺损伴虎口挛缩时常常造成虎口区及桡侧皮肤覆盖紧张，为皮肤切口设计的难点。 （1）拇、手指Ⅰ～Ⅲ度以内缺损采用吻合趾-指动脉再造时，残端常作鱼嘴形切口，形成掌背侧各一个半圆形皮瓣，再在背侧稍近侧另作一约1.5 cm纵弧形切口，备解剖吻合静脉。足趾掌背侧为凸向远侧的半弧形切口。 （2）拇指Ⅳ度缺损及单个手指Ⅳ度缺损采用吻合足背动脉第二足趾移植再造时，残端作矢状切开，足趾跖背侧常规用“V”形切口。足背用“S”形切口，近侧凸向胫侧远侧向腓侧。 （3）拇指Ⅳ～Ⅵ度缺损伴虎口挛缩者，在第一、二掌骨背侧作“U”形切口，形成一大一小两个舌形皮瓣重建虎口及覆盖桡侧创面。足部切取时根据手背皮肤缺损的大小及形状，设计成瓶样、舵样或菱形等不同形状的足背皮瓣。如用第二足趾再造，在设计时一定要使供趾胫侧有宽松的皮肤覆盖，以防止因皮肤紧张压迫血管，造成血循环障碍。 （4）2～5手指于指蹼处缺损掌指关节完整，选相连趾蹼第二、三趾移植再造，手指残端背侧作“山”形，掌侧中间作矢状切口，形成两个皮瓣覆盖两侧。足部背侧作“”切口，掌侧作“V”形切口，这样对足底的创伤较小。如伴有手背皮肤缺损或贴骨瘢痕者则根据情况携带相应大小的足背皮瓣。 术前设计仅仅是一张图纸，术中随时可能会遇到这样那样的问题与原设计不相吻合，这就要求术者随机应变及时调整手术方案，从而使手术获得成功。 中华显微外科杂志 1998年第3期第21卷 简报 |