系统性红斑狼疮病人标准护理计划
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  发布时间：2007-04-29 08:20:46

    系统性红斑狼疮是一种累及全身各个系统的自身免疫性疾病，血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱，多发于青年女性，育龄妇女占病人的90%-95%，但也见于儿童及老人，男女之比为1：7-1：10，临床表现为发热、关节痛及各系统不同的表现。治疗原则是休息抗炎、肾上腺皮激素和免疫抑制剂的应用。常见的护理问题有：①体温过高；②疼痛；③外周组织灌注量改变；④皮肤完整性受损的危险；⑤潜在并发症--狼疮脑病。

一、体温过高 休 闲居编 辑

[相关因素]

炎症反应。

免疫反应。

[主要表现]

口干、面色潮红、呼吸增快。

出汗。

全身肌肉酸痛、头痛。

[护理目标]

保持体温正常。

[护理措施]

卧床休息。

多饮水。

给予清洁易消化的半流饮食。

出汗后要及时更换衣被，注意保暖。

协助口腔护理，鼓励多漱口，唇干燥者可涂护唇油。

监测体温、脉搏，呼吸每4h 1次，体温超过38.5℃时，应给予降温处理，物理降温后0.5h复查体温，并记录于体温单上，慎用解热镇痛药降温，严防过敏加重病情。

[重点评价]

病人体重是否正常。

热型及伴随症状。

二、疼痛

[相关因素]

炎症和免疫反应所致的组织损伤。

[主要表现]

关节痛，受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等，呈对性分布，而肘和髋关节较少受累。

肌肉痛。

[护理目标]

协助病人取舒适体位，尽量让关节处于功能位置。

适当的热敷或理疗。

使用床上支架支起盖被，避免下肢受压。

指导病人掌握放松技巧。

遵医嘱服药，必要时给予止痛剂。

[重点评价]

关节炎症反应的体征。

疼痛是否缓解。

药物的疗效。

三、外周组织灌注量改变

[相关因素]

雷诺现象：血管痉挛，结构变化。

[主要表现]

手指和脚趾呈紫红色，甚至糜烂。

四肢末端麻木，发冷。

[护理目标]

保持组织灌注量正常。

[护理措施]

保持肢体末梢温暖，使用短袜、毯子、手套等。

避免引起血管收缩的因素；在冷空气中暴露时间不能过久。

不饮咖啡不吸烟。

遵医嘱给予扩血管药物。

[重点评价]

四肢末端颜色、温度。

病人对冷感觉的描述。

用药后的反应。

四、皮肤完整性受损的危险

[相关因素]

炎性反应。

血管收缩。

[主要表现]

面部红斑、指尖发绀、糜烂。

口腔溃疡。

[护理目标]

保持皮肤完整。

[护理措施]

保持皮肤清洁、干燥。

鼓励摄入足够的水分和营养。

提供预防性的减压设备，避免局部长时间受压。

指导病人避免接触某些化学制品，必要时须戴手套。

皮疹的护理：

指导病人避免接触紫外线，如在太阳下使用遮阳伞、戴上保护性眼罩、禁日光浴等。

指导病人正确使用护肤品。

正确使用外用药。

口腔护理：

指导病人用双氧水漱口，每日3次。

避免食用辛辣的刺激性食物。

保持溃疡处干燥，遵医嘱使用表面收敛剂。

[重点评价]

皮肤的完整性。

措施是否有效。

五、潜在并发症--狼疮脑病

[相关因素]

炎性反应。

严重的、自发的SLE。

中枢神经系统的变化。

[主要表现]

头痛、癫痫发作。

注意力不集中，定向障碍。

语言紊乱，运动紊乱，幻觉。

中枢神经兴奋症状，如幻觉等。

[护理目标]

保证生命安全，防止发生意外。

满足病人生活所需。

[护理措施]

头痛的护理：

提供安静、安全的环境。

遵医嘱给予镇痛剂和皮质类固醇。

癫痫发作的护理：

将头偏向一侧、防呼吸道阻塞。

让病人安静休息。

遵医嘱给皮质类固醇、免疫抑制剂和抗精神病药。

器质性精神病的护理：

专人进行日常护理，必要时特护。

安排单人房间，减少环境刺激。

让病人回答简单易懂的问题。

有安全防护措施，防止发生意外。

[重点评价]

目前病人是否为活动期。

保护性措施是否完善。

无意外发生。

  

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