霍乱的流行与公共卫生建设
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  发布时间：2004-12-23 09:37:09

    霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，本病通过水源、食物、生物接触而传播，病人和带菌者为传染源。典型临床表现为腹泻、呕吐和由此而引起的体液丢失、脱水、电解质紊乱、低钾综合征以及周身循环衰竭等，若不及时抢救则病死率甚高。由于起病急、传播快，影响人民生活、生产及旅游、外贸等，因而它和鼠疫、黄热病一起，被世界卫生组织(WHO)规定为必须实施国际卫生检疫的三种传染病，在中国属法定管理的“甲类”传染病。霍乱作为一种古老的传染病，自19世纪初以来，曾先后发生7次世界大流行，每次流行无一不祸及中国。但是，人类在与霍乱的斗争中，认识了病原菌，研制了疫苗，制定了有效预防措施，在探索中不仅蕴发了研究思路，还酿出可歌可颂的科研佳话。

    一、全球七次大流行休 闲 居 编辑

    霍乱因始发于气候炎热的印度而被列为热带病，但可因带菌者的移动而波浪式地蔓延到气候较冷的俄罗斯和北欧的一些地区，如英国的伦敦及德国的汉堡等地。目前认为，印度恒河下游三角洲是古典型霍乱的地方性疫源地，印尼的苏拉维西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。在19世纪，新交通工具如轮船、火车的发展，以及城市人口稠密、卫生条件的恶劣等因素推助了霍乱的流行。迄今为止，霍乱已发生了7次全球性大流行。

    第一次世界性的大流行始于1817年，是从传统的流行地属于当时印度的孟加拉开始，向东通过东南亚传播到中国，又向西从波斯即今天的伊朗直至北非埃及。

    第二次流行开始于1824年，除又波及到第一次的流行区之外，已传播到俄罗斯，1831年继续向西穿过欧洲大陆进入英国，先是从东北的森德兰港登陆，4个月后抵达300英里外的伦敦；然后，于1832年越过大西洋席卷北美洲，1833年又经巴勒比海到达南美洲。

    第三次始于1839年，疾病从印度随同英国军队进入阿富汗，又传到波斯和中亚，经阿拉伯半岛到欧洲，1840年进入中国，1848年从欧洲越过大西洋到南北美洲。到1854年，整个东西半球无幸免之地，人们甚至很难说清这是一次新的流行，还是第一次流行的继续。在欧洲，历史最悠久的哈布斯堡王朝就是在这场大疫以及当时的社会巨变打击下颓然倾覆的。

    第四次流行开始于1863年，平息于1874年，又是在以前的疫区再次流行。

    第五次流行从1881年到1896年，其流行广泛分布于远东的中国、日本、近东及埃及、欧洲的德国及俄国，在美国纽约因采取了有效的预防措施而使霍乱得以制止，但却传到了南美洲。

    第六次流行从1899年到1823年，西半球和欧洲大部分地区幸免于难，斯拉夫人居住的巴尔干半岛、匈牙利、俄罗斯等地为疫区，但得到了控制，在远东的中国、日本、朝鲜及菲律宾等疾病宿寄国家却没有幸免。

    第七次流行始于1961年，此次流行之菌型与前6次有所不同。前6次大流行与古典生物型霍乱弧菌有关，第7次则由印尼地方流行的爱尔托生物型霍乱弧菌所致。此型目前已波及世界五大洲100多个国家和地区，而且每年都有数十个国家或地区数以万计甚至十几万的人发病，延续至今未止。

    霍乱对人类的杀伤，比之流感、鼠疫、天花等，并非至极。但它发病急骤，上吐下泻，抽搐烦躁，皮干肉陷，声嘶耳鸣，脉细气喘，顷刻之间形貌皆非，加之饮用同一污染的水源之人同时发病，使人们愈感恐怖。在第一次流行时，欧洲人茫然无所知，称之为“新瘟疫”。在《希波克拉底文集》中所描述的患者死亡前的面部表征，几个世纪以来，还从未如此常见过，一般病人脱水后两日便死亡，只有少数病人能再挺住一两日，如能挨过脱水期48小时者，则其中多数可以存活。极度的脱水使患者的皮肤带有一种不祥的兰色，死者的尸体腐烂的速度似乎更快。这些都使霍乱披上了一层离奇古怪的色彩，许多人以此把霍乱视为“神的惩罚”。

    二、霍乱的流行病学研究与公共卫生运动

    霍乱的病理改变为肠黏膜损害与炎症表现及全身毒血症致使中枢神经、植物神经失调而造成肠道功能严重障碍，在19世纪还没有发明抗生素和补液疗法的时代，当时医生们最习用的两大传统疗法，即放血术和清泻疗法，对霍乱的治疗不仅无济于事，反而能加速病人的死亡。医生们自感乏术，公众对医务界怀有敌意，对医院的批评更为尖刻。欧洲早在

    1679年德·布莱尼(N·DeBlegny 1652～1722年)就在巴黎创办了名为《医学各科的新发现杂志》，此后各地先后兴办了多种医学期刊。面对霍乱的治疗一筹莫展，一家医学杂志在1832年悲叹道：“非常奇怪的是，我们的《药典》总是落后于科学的进程”。当时在英国的伦敦，除有500张床位免费收治霍乱的皇家医院外，还设有临时性的霍乱医院，在11000例病人中，有5000人死亡，可见死亡率之高。英国在1832年政府通过了解剖法案，根据法案，可以利用穷人的尸体供医科学生进行解剖。这更引起了公众对医生的敌意，认为患病去医院治疗，不仅要被当作试验品，死后还要被解剖，很多患病的穷人不愿去医院治疗。

    东西方医学对霍乱病名的认识从古到今恰好一致：在古代，中医和西医都把呕吐同时有频繁腹泻并伴有腹痛症状的病称为霍乱，相当于今日的急性胃肠炎和细菌性食物中毒之类，而造成大流行之霍乱，第一次流行时传入欧洲，医生们清楚地认识道这是一种新的疾病，因其来自印度，则命名为“亚洲霍乱”；第一次流行传入中国时，中国医学家也认识到它和《内经》、《伤寒论》所言之霍乱不同，是更严重的一种流行病，遂把这种霍乱称为“吊脚痧”，“麻脚瘟”，“时行霍乱”或“真霍乱”，肠炎之类称为“类霍乱”。

    对于这种新瘟疫，传到欧洲以后，在治疗无效之时，人们便采用了应对鼠疫的隔离检疫的办法，得到了一定的赞同，特别是那些提倡接触传染学说的医生们竭力赞同，但这仅隔离了病人而没解决污染水源的问题，霍乱仍继续扩散，这又为反对接触传染学说的瘴气学说论者引以为据，瘴气学说认为，病源在于死尸或一些腐烂物质发生了瘴气，造成霍乱的传播。

    霍乱第二次在英国流行时，研究者通过统计数据发现了这样一个事实，发病者的贫富差异，似乎不像斑疹伤寒那样明鲜，而却有几乎绝对的地区差异。例如有一些地区遭受重创而另一些地区幸免于难。第二次霍乱在欧洲流行，人们已经意识到这种新瘟疫的严重危害了，例如在英国，仅1832年，霍乱就使2.3万名英格兰人和威尔士人丧生，直到多少年以后，他们还把19世纪30年代中期称为“霍乱的年代”。英国政府在1831年6月成立了由6名医生和5名公务员组成的健康理事会，并对霍乱隔离检疫，又于1832年通过了“解剖案”。

    在霍乱第三次大流行时，英国医生约翰·斯诺(JohnSnow ，1813～1858年)，以著名的“斯诺调查”确认了霍乱的传染与饮水即水源污染的关系。在1854年霍乱在伦敦流行期间，在啤酒厂工作的工人没有患霍乱，人们以为与饮啤酒有关。斯诺分析，是啤酒厂的工人们以酒代水而没喝被污染的水所致，当人们把怀疑的那口井封闭时，这口井附近的霍乱流行便消退了，后来又开启这口井时，在短短的10天里，这口井方圆250码内的居民又发生了500多个致命的病例。斯诺由此将伦敦布劳德大街水井周围地区的霍乱病例，在地图上逐一标明位置，由此调查而认证了水源污染是传染途径的关键。现代流行病学家把这种流行现象称为“集束性发作”(clustering)。英国由此开展了清洁水源运动。在这次霍乱流行期间，德国医生施密特(C.Shmidt,1810～1878年)在能量守恒定律的启发下，通过临床观察描述肠液分泌中水和盐的再吸收，论述了水电解质平衡紊乱与脱水的关系，为以后的临床补液提供了理论基础。

    法国巴斯德(L.Pasteur,1822～1895年)和德国科赫(R.Koch,1843～1910年)二位科学家在第五次大流行时对霍乱的研究，无疑对细菌学的建立提供了有价值的内容。除人以外，鸡、牛、羊等动物也有霍乱流行。自1675年列文虎克使用显微镜以后，到19世纪初随着显微镜的改进，研究者们已发现了一些细菌并对细菌加以分类。巴斯德也猜测到霍乱与细菌有关。他在1881年在动物霍乱研究中，发现了霍乱有和詹纳种痘一样的获得性免疫现象。他把发病的鸡霍乱毒液(其中含霍乱菌)，经过几代动物体内减毒培养，再接种给健康的鸡，就可阻止鸡霍乱发生。他采用同样方法制止了山羊霍乱和牛霍乱。20世纪美国医史学家加里森(Fielding Garrison，1870～1935年)对巴斯德这项工作给以很高的评价，他说：“在合适动物体内，经过培养可以将致病微生物的毒力减弱或增强……，这种思想是科学史上最富有智慧的思想之一。过去传染病产生或消失，其原因简单地说，就是在特殊条件下病原微生物毒力的增强或减弱”。对于霍乱病原微生物的问题，早在1854年意大利显微镜专家菲利浦·帕西尼(Filippo Pacini,1812～1883年)就声明过：他已确定霍乱患者的粪便含有一种独特的微生物。但他未能说服许多科学精英人物，以至于在1851～1892年间，在连续7次就霍乱传播为重点讨论的国际卫生大会上，都没把帕西尼的工作和定论列入大会审议内容。直到1883年科赫发现了霍乱弧菌(古典生物型)，并提出判断病原体的利霍法则阐明了该菌是通过食物传染，尤其是通过饮水传染的，这才捉住了霍乱的致病元凶。利赫的一系列工作，使他获得了1905年诺贝尔生理学医学奖。

    科赫发现霍乱弧菌以后，德国另外一位医学家彼腾科夫认为霍乱的流行除细菌外还有其他因素，他于1892年10月7日亲自吞服了1毫升霍乱菌液。3天之后，他感到肠道有不适感，第6天出现了腹泻。彼腾科夫坚持拒绝服药治疗，腹泻于第2天消失。通过对大便的培养，证明了霍乱弧菌的存在，但彼腾科夫并没有出现呕吐等其他霍乱症状，说明如果饮了纯霍乱菌，并不能发生霍乱，霍乱弧菌不是霍乱流行的惟一原因。这也能解释当年在德国流行霍乱期间，汉堡市和毗邻的爱尔托纳城因水源不同，瘟疫只光顾了饮用易北河水的汉堡市，爱尔托纳城因饮用的是过滤水便没有人患霍乱。其后，在巴黎的一场霍乱中，人们封闭了一个污水沟，便制止了霍乱。由此可见，污水是霍乱发病机制中的一个助长因素。

    霍乱期间的一系列病源的流行病学调查，使欧洲一些国家，特别是在英国，对饮水的供应和污水处理等有关问题非常重视，在英国开展了清洁水源运动，并由此开创了“公共卫生学”这一医学门类。1837年英国引进了记录生、死、婚姻情况的公民登记制度，1844年一些地方建起了“城镇卫生协会”，1845年英国议会对公共卫生法案的试行开始辩论。1847年利物浦首先指派一名“卫生官”监管城市预防工作。1848年英国开始推行公共卫生法案，同年，英国一些地方开始建下水管道系统。公共卫生法案要求全国设立中央性的卫生总理事会，负责领导全国的公共卫生运动，1834～1854年的负责人是爱德温·查德威克爵士，1856～1876年约翰·西蒙担任了首席卫生官，该组织因推行许多健康立法和严格的公共卫生政策，开拓了英国的卫生管理工作，为不断发展的科学的疾病预防工作奠定了基础，也为世界各国所效仿。1892年，在威尼斯举行的国际会议上，人们为防治霍乱国际公约订出防疫规章，其所订标准后来分别在1903年和1926年由巴黎防治鼠疫公约加以补充。这个国际防疫规章对各国预防传染病运动产生了极大的效果。20世纪初叶传染病的死亡率明显降低，在很大程度上得益于防疫规章这个国际公约的实施。

    三、霍乱在中国的流行与防治

    霍乱病传入中国，使用了传统的霍乱病名。早在《内经》中，就曾多次使用霍乱这一病名。如《灵枢·五乱》篇说：“乱于肠胃，则为霍乱”。《素问·气交变大论》说：“岁土不及，民病飨泄霍乱”。《素问·六元正纪大论》说：“太阴所至为中满霍乱吐下”。《汉书》说：“闽越夏月暑时，欧(呕)泄、霍乱之病，相随属也”。

    《伤寒论》对霍乱的症状和治疗都有比较系统的阐述，如“呕吐而利，此名霍乱”，这些都说明，霍乱在汉代已是众所熟知的病名了。

    对霍乱弧菌引起的霍乱，学者们多遵从伍连德在《霍乱概论》中的论述，认为是从清嘉庆二十五年即1820年传入中国的。他是依据宋如林在重刊林森《痧症全书》序中所言：“嘉庆庚辰(1820年)秋，人多吐泻之疾，次年辛巳更甚剧”。又云：“此症始自广东，今岁福建台湾，患者尤甚”。余云岫在《流行霍乱与中国旧医学》一文中考证，中国之有霍乱，约在1817年，由印度经陆地传入，此前虽有记载，皆不能确定为真正霍乱。对此学术界有两种看法，一是认为，1817年的传入没造成特大流行，可从略。另一种观点则认为，在1817年由印度源起造成世界大流行时，霍乱就传入了中国，故首次传入应从1817年算起。日本井村哮全也支持余云岫的观点。对于霍乱，我国似乎还有更早的记载，如明万历三十五年(1607年)涂绅的《百代医宗》一书中记有“嘉靖甲子(1564年)，人多患此疾，自脚心麻至膝上者，不胜其数，死者千万矣”。后世医生据此对霍乱有“麻脚瘟”的病名。医史学家陈邦贤认为，唐代王焘在《外台秘要》记述霍乱的症状有吐利、腹痛、手足冷、烦躁、干呕、转筋等，似已认识此病。

    在世界霍乱的七次大流行中，我国每次都是重疫区，并且在两次流行的间期也患者不绝，病毙者甚众。据伍连德《中国霍乱流行史略及其古代疗法概况》记载：“自一八二零年英国用兵缅甸，一旦霍乱流行，直由海道经缅甸达广州，波及温州及宁波两处，以宁波为剧。次年，真性霍乱遂流行于中国境内，由宁波向各埠蔓延，直抵北平、直隶、山东等省。一八二六年夏由印度传入中国。又自一八四零年由印度调入英印联军，遂造成第三次之霍乱流行”。陆定圃《冷庐医话·卷三·霍乱转筋》中说：“嘉庆庚辰年(1820年)后，患者不绝”。王清任《医林改错·下卷·瘟毒吐泻转筋说》中也说：“道光元年辛巳(1821年)，病吐泻转筋者数省，死亡过多，贫不能葬埋者，国家发币施棺，月余之间，共数十万金”。在清代，以光绪十年(1888年)流行最盛。在民国时代，以民国二十一年(1932年)霍乱流行最广，波及城市达306处，患病者达10666人，死亡者达31974人。

    霍乱传入我国后，因不知病源，医生则据症状名病和预防。徐子默在《吊脚痧方论》中，称此病为“吊脚痧”，同书又以付题称为“麻脚瘟”，田晋元则在所著《时行霍乱指迷》一书中，称为“时行霍乱”。民国初年，也有据英语者称此病名为“真霍乱”。此后，随着时代的发展，到二十世纪中叶以后，在法定文献和教科书中便称此病为霍乱，而不再称“真霍乱”和其他病名了。在王孟英所著《霍乱论》中，提出在春夏之际，在井中投以白矾、雄黄，水缸中浸石葛蒲根及降香为消毒预防之法。

    霍乱虽然与《伤寒论》之霍乱病源和轻重不同，但运用《伤寒论》的辨证和方药，如用理中汤、四逆汤等却能收到很好的疗效。徐子默在《吊脚痧方论》中就明确指出以温经通阳之药为治。这一观点，历代以来虽有徐灵胎、王孟英等人反对，谓霍乱属热不可以热药疗治，但从病证有腹痛、米泔样便、手足厥冷等一派寒象来看，用姜附四逆辈方为契合，这也为实践所验证。当年章太炎先生就指出，四逆汤之疗效，和西医的樟脑针、盐水针(补液)效果不相上下，而且原理也相同。在当代，治疗霍乱的几大原则不外乎是输液或口服药物以补充水及电解质，使用抗生素(如磺胺、呋喃唑酮、四环素、强力霉素等)治疗并发症和对症治疗。运用中医药治疗霍乱是值得重视的，早在《内经》的运气学说中，就指出不同类型的气候模式与某些疾病流行相关。1951年，郁维对上海1946～1950年霍乱流行的研究，证实了霍乱流行与大气的绝对湿度有关。

    1961年的埃尔托型霍乱，也曾出现于我国广东沿海，后曾波及二十余省市(自治区、直辖市)。造成一定的危害。而1992年于印度及孟加拉等地流行的霍乱，已经证实是埃托型的变型所致，该菌定名为0139。现已波及巴基斯坦、斯里兰卡、泰国、尼泊尔、我国香港及欧美等地，我国1993年在新疆首先发现0139，5年多时间报告300余例，仅占同期爱尔托病例的0.5%。目前，在发展中国家霍乱的流行仍然是一个令人困扰的公共问题。1997年霍乱在扎伊尔的卢旺达难民中大规模爆发，造成7万人感染，1.2万人死亡。这证明，霍乱仍是灾难性的，这也说明第7次流行还没结束，所以要预言0139会引起第八次世界大流行，还为时过早。不管怎样，提高人群免疫力，做好预防，才是健康的保障。《内经》所说的“上工治未病”，是我们永远要牢记和实践的医学真理。

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