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老年人用药合理化初探 提 要：通过对老年人生理功能的改变引起药物在体内作用过程的变化及目前老年人用药特点的阐述，提出了关于老年人用药合理化的建议，从而使老年人的用药合理化。关键词：老年人 合理用药 药物不良反应(ADR) 在人口日益老龄化的今天，老年人(WHO组织规定年龄大于70岁者)患病率也相应增加，其中约80%的患者需药物治疗，这就涉及到从老年人特殊的生理、病理变化而合理用药的问题。本文主要从安全、有效、毒副作用小三方面加以讨论，其它如药物经济学等方面的内容，暂不讨论。休闲居编 辑 1 老年人生理功能改变引起药物在体内 作用过程的变化 吸收 老年人胃运动机能减退，胃酸分泌减少，使偏碱性药物解离降低而减少药物吸收。同时，胃肠蠕动功能也减弱，排空延缓，药物在胃肠内滞留时间延长，对胃肠道刺激增加，服同样剂量的药物，老年人血药浓度比青年人低，而胃肠道反应增加。分布 脂肪量随年龄增长而增加，〔1〕使一些脂溶性药物再分布现象增多，易由脑组织转入脂肪组织。同时，血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，〔2〕使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，故应注意防止给药剂量过大而出现药物不良反应。消除 肝脏的药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的微粒体酶活性降低，使药物在肝脏中的代谢减慢，对肝脏的毒性增加，致使药物对老年人副作用增高。此外，肝脏的氧化作用、羟基化作用和乙酰化作用也有所改变，提示老年人在应用需肝脏代谢的药物时应调整剂量。同时，大多药物需经肾脏排泄，肾功能下降则影响其排泄。据报道，80岁的老年人肾功能可能下降50%。〔3〕由于肾功能的减退，老年人的水、钠调节及药物代谢能力下降，故用药时应采取适宜的给药方法(如间隔时间给药)或调整给药剂量，以免造成蓄积中毒。药物进入体内后，主要在肝脏代谢、降解，由肾脏排泄，而老年人肝肾功能下降，体内药物半衰期延长。所以对肝肾功能有损伤的药物，老年人应特别慎用，严格控制用量。 2 临床用药特点 1 患病和用药种类的增加据统计，安徽省立医院老年病房中患病最多达9种器质性疾病，服药最多达15种，服药5种以上的占792%，使用药物愈多，副作用愈大。用药超过2种以上者，ADR发生率高达4524%。同时，据Ｈｏｄｄｉｎｏｔｔ报道，服16～20种药物比服1～5种药物副作用大15倍。可见，多种药物的相互作用是引起老年人ADR发生的一个重要原因。 2 用药时间长老年人患病多为慢性过程，需长期治疗，如高血压、冠心病、糖尿病等。老年人长期用药的副作用比青年人高5～7倍，用药时间愈长，副作用愈大。可推测，老年人ADR发生率高的原因也很可能与老年人治疗周期长有关。 3 用药个体差异大老年人用药个体差异较青年人为大，用药剂量至今无统一标准。笔者就曾见过，一老年患者每晚需服3～4种安眠药才能入睡，而另一老年患者因误服三片安定(每片25ｍｇ)竟熟睡４８ｈ而以“昏迷待观察”入院，因此，老年人用药个体化问题的研究显得尤为重要。 3对老年人用药合理化的建议针对老年人生理功能的改变，目前临床用药特点和体质上“多虚、多瘀”及心理上“易感、易思”提出以下几点建议。 1 注重饮食调理，尽量少用药物中医养生学家十分强调老年病人的饮食调理。《奉亲养老新书》中说：“缘老人之性皆厌于药而喜于食，以食治疾，胜于用药……凡老人宜先以食治，食治未愈，然后命药，此养老之大法也。”对老年人的某些慢性病及病后恢复期，应先考虑饮食调理。若效果不佳，再考虑用药。在用药时，老年人常需同时服用多种药物，而过多的联用药物，必将引起ADR的发生，因此，对于必须用药的老年患者要注意这一点，尽量少用或不用药。如对增生性关节炎或风湿病应多用理疗、针灸或中药进行治疗，避免或少用消炎痛、保泰松或强的松等会发生浮肿、溃疡、加重骨质疏松的药物。 2 注意调整用药剂量药物不良反应的反应类型(主要是毒副作用和变态反应)、程度、频率因人因地因药而异，故临床安全用药的基础仍是个体化用药。对老年人来说，这个问题显得尤为突出。由于对所有药物都存在个体差异，因而对易产生差异且差异倍数较大的应特别小心。故在给药期间应测定血药浓度，合理调整剂量。另外，由于老年人肝、肾功能下降易致药物蓄积中毒，尤以洋地黄类药物突出，即使小剂量也易过量，故在用药剂量上应注意，同时还应进一步研究、探讨改进。 3 谨慎使用抗菌素老年人对抗菌素一般都能耐受，发生危险多数是由于应用不当。但应注意：几乎所有的抗菌素都有可能产生不同性质和不同程度的副作用。其中尤以使用抗生素和抗凝剂引起的ADR最多。如有“林可霉素(Ｉｉｍｃｏｍｙｃｉｎ)致甲性老年尿潴留9例”的报道等，总之，对抗菌素的使用应加倍小心，同时，也应注意避免长期使用发生二重感染的可能。 4 补药和维生素的合理使用老年人多虚、多瘀，一般先用食补，若食疗得当，可收到药物不易达到的疗效，即所谓“药补不如食补”。对必须用滋补剂者，需在医师指导下进行，切勿滥补。至于维生素，只要食物摄入量充足，无偏食习惯，一般不会缺乏。若食欲不佳或消化吸收功能不良，可适量补充，但勿过量，否则会出现不良反应。有报道，长期过量使用Vｉｔｃ会导致尿路草酸钙结石、肾结石、尿频、尿急、血尿等不良反应发生。因此，对维生素的使用也应注意。 5 注意老年人的给药方法老年人因体质等方面的变化，给药方法较年轻人显得更为重要，也只有采取适当的给药方法才可能取得较好疗效。 |