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杂谈哮喘(7) 8麻黄治哮的临证应用 古今治哮方中，麻黄的使用频率约为58.6%，为哮喘用药之首。因麻黄既善于宣通肺气，又长于降逆平喘，故为宣肺平喘的首选药物。然其性辛温，功用主在宣肺平喘，发散表邪，故适用于寒实肺闭之证。如《药品正义》记载：“元气虚及劳力感寒或表虚者，断不可用”。休 闲 居 编辑 常用于治哮的麻黄类方中，寒哮有射干麻黄汤、小青龙汤；热哮有定喘汤、越婢加半夏汤；寒包热哮有小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤；痰哮有麻杏仁二三汤(三拗、二陈加诃子、茶叶)、华盖散等，表明麻黄治哮总以实证为宜。 麻黄的配伍应用，如能根据辨证要求，分别配药，又可较广泛地适用于多种证候，从寒实证发展为热证，以至虚实夹杂之证，显示中医药治病的特色和优势。 兹举例如下： 麻黄配石膏：辛凉宣泄，外解在表之风寒，内清肺经之郁热，适用于表寒里热之“寒包火”证。 麻黄配黄芩：清宣肺热，既可宣通肺气，又能清热化痰，适用于痰热郁肺，肺失宣降之证。 麻黄配葶苈子：泻肺祛饮，宣泄肺气，适用于痰饮壅实，水气停滞所致之喘满痰涌。 麻黄配大黄：宣上导下，适用于肺胃热盛，痰热互结，腑气不通，肺气上逆之喘咳。 麻黄配细辛、干姜：温肺化饮，适用于外寒内饮、风寒束表，水饮内停，上迫于肺，肺失宣降之证。 麻黄配五味子：散敛结合，既可宣肺平喘，又能敛肺降气，适用于肺虚气逆，肺失宣降之证。 麻黄配熟地：滋肾平喘，适用于肺实痰壅，肾阴耗损、肺气上逆、肾虚不纳之证。 麻黄配黄芪：宣肺平喘，益气固表，一散一固，适用于寒痰阻肺，肺气虚弱，肺失宣降之证。 另一方面必须注意，治哮未必尽用麻黄。如纯虚无实，或虚多实少，经投麻黄而少效者，不可再予。因其性辛温，虽升中有降，但以升散为主，而肺为娇脏，喜润恶燥，如久用或应用不当，可有耗气伤阴之弊。 禁忌症：①头额汗出清冷，心悸喘促，气息短促微弱，喘脱征象者；②痰少而粘，不易咯出，咽干，手足心热，舌红，苔少或光剥，脉细数等真阴亏损者；②平素肝阳上亢者。 兹举一久哮虚中夹实证，不用麻黄而取效的案例。 患者曹某，女，32岁，1988午9月17日初诊。素有过敏性鼻炎病史，年前剖腹产后发生哮喘，迁延不愈，近年每日夜晚均发，发时胸闷气憋，气逆作喘，喉中哮鸣，不得安枕，吸气尤难，伴有烦热多汗，口干，痰稠色黄味咸，脉沉细滑数，苔淡黄腻中灰，舌质黯红。为肾元下虚，痰热堕肺，肺气上逆，升降失司。治宜补肾纳气，清肺化痰。处方：南北沙参各10g，当归10g，生地12g，知母l0g，天花粉10g，炙桑白皮log，竹沥、半夏10g，炒苏子10g，炙僵蚕10g，诃子肉3g，沉香(后下)3g，坎脐2条；另：海蛰(漂)50g，荸荠7只同煮，水煎服7剂。 9月24日二诊，药后哮喘旋即控制，惟咳嗽痰稠，汗出量多，苔淡黄灰腻，脉细滑。属肺实肾虚，守原方去诃子肉，加五味3g，山萸肉6g，续服7剂。诸症悉平，观察半年，未见复发。 按：“发时治标、平时治本”此为治疗哮喘之常法。临床所见，发作之时，虽以邪实为多，但亦有正虚为主者。若囿于治标之说纵投大剂祛痰降气之品，亦有效验。 本案素禀不足，产后体虚，阴血耗伤，复加外感诱发哮喘，故前投治标之剂之效，痰稠色黄，舌苔黄腻，脉滑数，虽属痰热之象，但审其痰有咸味，脉见沉细，乃肾元亏虚，气失摄纳，津液成痰。故以南北沙参、天花粉清养肺阴；生地、当归、山萸肉、坎脐、沉香滋养肾元，纳气归员；复以射干、知母、苏子、竹沥半夏、桑皮、僵蚕清肺化痰；加诃子肉、五味于收敛耗散之气，补敛相济，且仿王孟英雪羹汤意，用海蜇、荸荠清化痰热，甘寒生津，扶正祛邪。诸药合参，肺得清宁，肾能蜇藏，痰消气降而哮喘告平。 最后值得一提的是治哮单验方甚多，且其效快捷，必要时应予选择应用。但毕竟属于截断之法，难以替代中医临床之整体调治。而是必须以辨证为依据，不能取利避害。 如： 紫金丹：砒石3g，豆豉30g，或加枯矾9g为丸，如米粒大，每服5—10丸(不超过150mg)，临卧冷茶下，忌酒，连服5—7天，密切观察有无反应，如需续服，宜停药数日后再用。有劫痰定喘之功，适用于冷哮寒实证，喘哮倍剧者，有肝肾疾病、出血、孕妇均禁用。 玉涎丹：蜒蛐20条，大贝母9g，共捣为丸，每服1.5g，1日2次。有清热化痰之功，用于热哮。 姜茶散：姜蚕5条，浸姜汁，晒干瓦上焙脆，和入细条适量，共研末，开水送服。合祛风化痰之功，适用于风痰哮。 皂角15g，煎水，浸白芥子30g，12h后焙干，每服11.5g，1日3次。有祛痰利肺之功，适用于痰浊壅盛，喘哮无逆之证。 露蜂房30g，醋90g加水煎，1日3次分服。有祛风解痉，通络散结之功，适用于风哮。 他如服用胎盘粉，五味子煎水泡鸡蛋等，则属平时治本之单方。 |